Ventilação Mecânica

Funções pulmonares principais:

v   Ventilação: movimento de ar para dentro e para fora das vias aéreas (da atmosfera até os bronquíolos terminais), resultante das alterações transmitidas da cavidade torácica para os pulmões.

- Inspiração: ­ P negativa do espaço pleural > P atm

- Expiração: Relaxamento do diafragma, músculos intercostais e costelas = ¯ P negativa < P atm

v   Respiração: troca de gases intrapulmonares, ou seja, permuta de oxigênio e  dióxido de carbono entre o ar alveolar e o sangue capilar.

Princípios de Ventilação Mecânica

Ventilador mecânico: aparelho responsável pela manutenção do processo de insuflação e deflação pulmonar em pacientes em risco ou com insuficiência respiratória já instalada.

Variáveis básicas:

q  volume: quantidade de ar

q  pressão: força de introdução do ar

q  fluxo: velocidade do ar

q  tempo: inspiratório / expiratório

CONCEITO: Manutenção da oxigenação e/ou ventilação dos pacientes portadores de IRA de maneira artificial até serem capazes de reassumi-la.

INDICAÇÃO:

- Atividade respiratória ausente.

Ex: Coma profundo, anestesia geral, intoxicação exógena, PCR.

- Atividade respiratória presente, mas incapaz de manter adequadas trocas gasosas à nível alvéolo – capilar.

Ex: IRA.

FINALIDADES:

1. Diminuir o trabalho respiratório
2. Prevenir atelectasias
3. Reverter a IRA
4. Impedir a parada respiratória
5. Facilitar a correção dos distúrbios ácido – básicos
6. Permitir reposição de energia dos músculos respiratórios

Funções Básicas do Ventilador

- Ventilar

- Oxigenar – manter PaO2 85 a 100 mmHg

- Umidificar        

PARÂMETROS BÁSICOS DE REGULAGEM:

1 - Frequência Respiratória:

•       No adulto, ideal entre 12 a 24 incursões por minuto.

•       À medida que o paciente deflagra estímulos respiratórios mais frequentemente, deve ser diminuída a frequência estipulada pelo aparelho como forma de desmame.

2 - FIO2 (fração inspirada de oxigênio):

•       Quantidade de oxigênio puro oferecido ao paciente.

•       Varia entre 21% (ar ambiente) e 100%.

•       Altas frações de oxigênio por tempo prolongado causam oxidação endógena, e pode provocar toxicidade e lesão pulmonar. Logo que o paciente é colocado em ventilação mecânica, ajusta-se para 100%, e dependendo dos gases sanguíneos (gasometria), se reduz a FiO2 até o mínimo suportado pelo paciente: ideal se mantiver uma PaO2 entre 60 e 100mmHg, SatO2>90%.

3 - Volume Corrente:

•       Fornecimento do ar (nas vias aéreas) em centímetros cúbicos por respiração

•       Programado: de 7 a 10 ml/Kg, podendo ser utilizado em menores volumes (5 a 7 ml/Kg) em pcts com risco de barotrauma.

4 - PEEP (pressão expiratória positiva final):

•       Pressão mantida nos pulmões ao final da expiração

•       Iniciar com PEEP em torno de 3 a 5 cmH₂O (fisiológico)

•       A PEEP: mantém os alvéolos abertos e ajuda nas trocas gasosas, bem como a diminuir a necessidade de altas FiO2.

•       Riscos: pneumotórax e barotrauma, redução do débito cardíaco (reduz retorno venoso)

5 - Pressão de Suporte:

•       Oferece pressões positivas pré-determinadas durante a fase inspiratória da respiração espontânea

•       Ajuda a diminuir o esforço inspiratório

•       Não há necessidade de fluxo inspiratório

•       Ajuste depende do volume corrente expirado

6 - Fluxo:

•       Parâmetro não obrigatório em ventiladores com pressão de suporte

•       Velocidade do deslocamento do ar nas vias aéreas

•        Fluxo inspiratório : de 40 a 60 l/min

•       Altos fluxos podem resultar em picos de pressão elevados, favorecendo barotrauma

7 - Sensibilidade:

•       Parâmetro que permite ou dificulta a respiração espontânea

•       Ideal: sensibilidade que permita o maior número de estímulos inspiratórios do paciente

CLASSIFICAÇÃO DOS VENTILADORES

Ciclados a pressão: Trabalha até atingir a pressão inspiratória pré estabelecida (VC variável, P fixa)

•      fase inspiratória é determinada pela pressão alcançada nas vias aéreas: quando a pressão atinge um valor pré-fixado, interrompe-se a inspiração,  independentemente do tempo inspiratório e do volume de ar enviado para os pulmões.

Ciclados a volume: Oferece VC até atingir o volume pré-estabelecido (VC fixo, P variável);

      - o fim da fase inspiratória é determinado pelo volume de ar pré-estabelecido: assim que o fluxômetro interno do aparelho constata a passagem de um determinado volume de ar pelo circuito. Normalmente reúne os 3 tipos de ciclagem, onde se controla o volume, pressão e tempo, além de outros parâmetros.

Ciclados a tempo: A inspiração e expiração ocorrem após um período de tempo pré-determinado.

    VC variável = Pressão aplicada, complacência pulmonar e T inspiratório Ex: respiradores infantis.

•        Uso limitado, mais utilizado em crianças.

  MODALIDADES VENTILATÓRIAS:

Ventilação Assistida (VA):

- FR variável (paciente)

VC controlado

O esforço inspiratório do paciente aciona um sensor, sendo a  freqüência respiratória estabelecida pelo paciente, e o ventilador garante para que seja administrado o volume corrente a cada inspiração; o paciente deve ter estímulos respiratórios. A sensibilidade do aparelho deve estar reduzida.

Ventilação Controlada (VC):

FR e VC controlados

Ajusta-se uma frequência respiratória  fixa (tempo inspiratório e expiratório), independentemente do esforço ventilatório do paciente.

Ventilação Assisto – controlada (VA/C): VC controlado com FR controlada oscilando de acordo com os estímulos do paciente (utilizada como forma inicial de ventilação, com estímulo respiratório presente, sem esforço da mm respiratória)

Reúne os dois tipos de modalidade acima: o ventilador  é programado para ciclar um determinado número de vezes por minuto (controlada); quando o paciente deflagra um estímulo respiratório próprio, o esforço inspiratório do paciente aciona um sensor, inibindo o ciclo do ventilador.

Ventilação Mandatória Intermitente Sincronizada (SVMI): Permite ventilações espontâneas (FR e VC determinados pelo paciente = esforço respiratório) entre os ciclos controlados pelo ventilador. FR* e VC controlados. FR baixa para permitir respirações espontâneas.

Reúne a combinação entre ciclos disparados pelo ventilador com períodos de ventilação espontânea, com auxílio de uma pressão de suporte para se atingir o volume corrente pré-determinado; a freqüência respiratória e o volume corrente são pré-estabelecidos; o paciente pode deflagrar movimentos respiratórios espontâneos acima da frequência programada.

Ventilação com pressão de suporte (PSV): Pressão positiva e constante na fase inspiratória, aliviando a inspiração muito trabalhosa (poupa mm respiratória) VInsp, FR, fluxo e tempo determinados pelo paciente, é utilizado com VMI para desmame.

7.6 Pressão Positiva contínua nas vias aéreas (CPAP):

Pressão positiva e constante na inspiração e expiração. VC, FR e trabalho respiratório determinados pelo paciente. Previne colapso alveolar, melhora a capacidade residual funcional e oxigenação.

Último estágio do desmame ventilatório, no qual o paciente respira espontaneamente (frequência respiratória exclusiva do paciente) através do circuito pressurizado do aparelho, de tal forma que certa pressão positiva seja mantida durante todo o ciclo respiratório.

Pressão Positiva no final da expiração (PEEP): sempre precedida por uma inspiração mecânica. Não é um modo isolado de ventilação.

Efeitos pulmonares da PEEP:

ü   ­ capacidade residual funcional, distende alvéolos normais, previne colapso alveolar na expiração e reabertura dos alvéolos colapsados,­ PaO2

ü   ­ complacência pulmonar (recruta novas áreas, conserva a surfactante)

ü  ¯ espessura da camada de líquido alveolar na SDRA, ­ volume alveolar

ü   altera permeabilidade alveolar (­ pressão intra alveolar)

ü  ­ Pressão intersticial forçando a passagem do líquido do interstício para o capilar pulmonar

Complicações da PEEP:

ü   Pulmonares: barotraumas (pneumotórax, enfisema SC..)

ü   Cardiovasculares: ­ P via aérea = ¯ retorno venoso = ¯ DC (controle rigoroso de PA)

SISTEMA DE ALARMES

Os ajustes de alarmes devem ser realizados de forma individualizada, sendo que os parâmetros de alarmes mais comuns são:

•       Frequência respiratória mínima e máxima:

•       Volume Corrente mínimo

•       PEEP mínimo

•       Pico de Pressão máximo