domingo, 25 de março de 2012

Traqueostomia Precoce


TCE é qualquer agressão que acarrete lesão anatômica ou comprometimento funcional do couro cabeludo, crânio, meninges ou encéfalo. Esta lesão ao cérebro provoca uma variedade de comportamentos motores sensoriais, comportamentais, podendo estes serem temporários ou permanentes.
A principal causa do TCE são lesões mecânicas como acidentes automobilísticos, atropelamentos, acidentes com motocicletas, quedas, armas de fogo e as vitimas estão entre 1 a 45 anos principalmente em jovens do sexo masculino, o trauma mecânico pode atingir mais de 40% das internações.
Pacientes com TCE ou qualquer outro tipo de lesão traumática grave necessitam de ventilação e oxigenação encefálica de emergência, evitando maiores danos ao cérebro, exigindo monitorização rigorosa e possibilidade de intervenção cirúrgica, eles acabam permanecendo por longos períodos em ventilação mecânica (VM). Nesses casos, a traqueostomia é freqüentemente indicada, pois facilita a remoção de secreções pulmonares, diminui o desconforto com a via aérea artificial e aumenta a mobilidade do paciente no leito.
O estudo é para definir as principais causas de TCE, constando no questionário idade, sexo, gênero, data da ocorrência, localidade, causa do trauma, tratamento, infecção, ECG, óbito, alta hospitalar.
Estudo realizado no hospital das clinica na Unicamp com pacientes maiores de 14 anos com pontuação na escala de glasgow de <10 e submetidos a VM por mais de 48 horas.
Os pacientes foram acompanhados por pesquisadores para observar o momento da retirada de VM e tempo, infecção pulmonar e tempo de internação hospitalar.
Vitimas por acidentes com meios de transporte foi a maior porcentagem registrada nos hospitais chegando a 40,7% das vitimas, 25,4% vitimas por agressões com ou sem armas e 24% por quedas, as principais causas de internações foram por atropelamentos e quedas de altura já que a grande maioria nesse hospital não possui veículos.
Os pacientes formaram três grupos como TP - traqueostomia precoce ate o 6º dia. TI intermediaria 7º-11º dias e TT tardia após 12 dias. Foram avaliados 72 pacientes 36 foram excluídos do estudo por morte encefálica (14), não realizou traqueostomia (25), fora esses 36 excluídos ao total foram avaliados 33 pacientes comparando sexo, idade, ECG e APACHEII que é um índice que pode ser calculado após admissão imediata do paciente no hospital, principalmente em unidade de terapia intensiva (UTI), e que leva em considerações variáveis fisiológicas, idade e doença crônica.
•    No grupo TP (10 pacientes) - O tempo de VM foi menor que os outros,  quatro pacientes apresentaram pneumonia, a pontuação de ECG foi mais baixa nesse grupo e o tempo de internação hospitalar, um paciente foi a óbito antes do desmame da ventilação.
•    No grupo TI (12 pacientes) - Menor tempo de internação associados a pacientes mais jovens, oito apresentaram pneumonia, ECG um pouco maior que TP, um óbito.
 •    No grupo TT (11 pacientes) – Não mostraram menor tempo de internação hospitalar comparando com TP e TI, sete pacientes apresentaram pneumonia e um foi a óbito, ECG maior de todos os grupos.
A traqueostomia é indicada para pacientes que ficam um tempo prolongado ao VM com lesão encefálica grave, existem controvérsias sobre as verdadeiras vantagens e desvantagens desse procedimento, como alguns estudos dizem que a traqueostomia pode causar necrose tecidual, estenose subglotica e laríngea por causa dos movimentos e pressão do tubo na mucosa.
Um ECG de menor pontuação o tempo é maior para a recuperação desses pacientes como no grupo de TT também pacientes mais velhos é maior o tempo de internação na UTI. Alguns estudos dizem que quanto mais cedo a traqueostomia for realizada menos o risco de infecções como pneumonias associadas a VM e a higienização  com traqueostomia fica mais facilitada devido a cânula e menor risco de broncoaspiração. O resultado desse estudo é que pacientes traqueostomizados ate o 6º dia (TP) pode reduzir o tempo de VM, mas não o tempo de internação hospitalar em pacientes com TCE grave e pontuação de ECG menor. As vitimas de TCE internadas por agressões estão cada vez aumentando nas grandes metrópoles e vitimas que ingeriram bebidas alcoólicas também.
A fisioterapia tem como principal objetivo nesses pacientes com TCE:
•     Manter e melhorar a higiene brônquica com exercícios de vibrocompressão torácica, aspiração de vias aéreas inferiores e superiores quando necessário.
•    Reexpandir bases pulmonares técnica de compressão e descompressão súbita em áreas torácicas permitidas
•    Prevenir escaras de decúbito mudança de decúbito a cada 2 horas, hidratação da pele e lençóis esticados.
•    Manter e melhorar o retorno venoso e a relação V/Q exercícios metabólicos para MMII e exercícios respiratórios
•    Prevenir contraturas, deformidades articulares e musculares exercícios metabólicos, alongamentos musculares, descarga de peso no leito e posicionamento correto. 
É importante que PIC seja monitorada durante qualquer intervenção fisioterápica e, se ela começar a aumentar, a intervenção deve ser modificada imediatamente. Drenagem postural tipicamente precisa ser modificada uma vez que a posição depende da cabeça e há riscos de aumentar a PIC (pressão intracraniana).

sábado, 10 de março de 2012

Ventilação Mecânica


Funções pulmonares principais:
v   Ventilação: movimento de ar para dentro e para fora das vias aéreas (da atmosfera até os bronquíolos terminais), resultante das alterações transmitidas da cavidade torácica para os pulmões.
- Inspiração: ­ P negativa do espaço pleural > P atm
- Expiração: Relaxamento do diafragma, músculos intercostais e costelas = ¯ P negativa < P atm
v   Respiração: troca de gases intrapulmonares, ou seja, permuta de oxigênio e  dióxido de carbono entre o ar alveolar e o sangue capilar.

Princípios de Ventilação Mecânica
Ventilador mecânico: aparelho responsável pela manutenção do processo de insuflação e deflação pulmonar em pacientes em risco ou com insuficiência respiratória já instalada.
Variáveis básicas:
q  volume: quantidade de ar
q  pressão: força de introdução do ar
q  fluxo: velocidade do ar
q  tempo: inspiratório / expiratório

CONCEITO: Manutenção da oxigenação e/ou ventilação dos pacientes portadores de IRA de maneira artificial até serem capazes de reassumi-la.

INDICAÇÃO:
- Atividade respiratória ausente.
Ex: Coma profundo, anestesia geral, intoxicação exógena, PCR.
- Atividade respiratória presente, mas incapaz de manter adequadas trocas gasosas à nível alvéolo – capilar.
Ex: IRA.

FINALIDADES:
  1. Diminuir o trabalho respiratório
  2. Prevenir atelectasias
  3. Reverter a IRA
  4. Impedir a parada respiratória
  5. Facilitar a correção dos distúrbios ácido – básicos
  6. Permitir reposição de energia dos músculos respiratórios

Funções Básicas do Ventilador
- Ventilar
- Oxigenar – manter PaO2 85 a 100 mmHg
- Umidificar        
PARÂMETROS BÁSICOS DE REGULAGEM:
1 - Frequência Respiratória:
       No adulto, ideal entre 12 a 24 incursões por minuto.
       À medida que o paciente deflagra estímulos respiratórios mais frequentemente, deve ser diminuída a frequência estipulada pelo aparelho como forma de desmame.
2 - FIO2 (fração inspirada de oxigênio):
       Quantidade de oxigênio puro oferecido ao paciente.
       Varia entre 21% (ar ambiente) e 100%.
       Altas frações de oxigênio por tempo prolongado causam oxidação endógena, e pode provocar toxicidade e lesão pulmonar. Logo que o paciente é colocado em ventilação mecânica, ajusta-se para 100%, e dependendo dos gases sanguíneos (gasometria), se reduz a FiO2 até o mínimo suportado pelo paciente: ideal se mantiver uma PaO2 entre 60 e 100mmHg, SatO2>90%.

3 - Volume Corrente:
       Fornecimento do ar (nas vias aéreas) em centímetros cúbicos por respiração
       Programado: de 7 a 10 ml/Kg, podendo ser utilizado em menores volumes (5 a 7 ml/Kg) em pcts com risco de barotrauma.

4 - PEEP (pressão expiratória positiva final):
       Pressão mantida nos pulmões ao final da expiração
       Iniciar com PEEP em torno de 3 a 5 cmH2O (fisiológico)
       A PEEP: mantém os alvéolos abertos e ajuda nas trocas gasosas, bem como a diminuir a necessidade de altas FiO2.
       Riscos: pneumotórax e barotrauma, redução do débito cardíaco (reduz retorno venoso)

5 - Pressão de Suporte:
       Oferece pressões positivas pré-determinadas durante a fase inspiratória da respiração espontânea
       Ajuda a diminuir o esforço inspiratório
       Não há necessidade de fluxo inspiratório
       Ajuste depende do volume corrente expirado

6 - Fluxo:
       Parâmetro não obrigatório em ventiladores com pressão de suporte
       Velocidade do deslocamento do ar nas vias aéreas
        Fluxo inspiratório : de 40 a 60 l/min
       Altos fluxos podem resultar em picos de pressão elevados, favorecendo barotrauma

7 - Sensibilidade:
       Parâmetro que permite ou dificulta a respiração espontânea
       Ideal: sensibilidade que permita o maior número de estímulos inspiratórios do paciente

CLASSIFICAÇÃO DOS VENTILADORES

Ciclados a pressão: Trabalha até atingir a pressão inspiratória pré estabelecida (VC variável, P fixa)
      fase inspiratória é determinada pela pressão alcançada nas vias aéreas: quando a pressão atinge um valor pré-fixado, interrompe-se a inspiração,  independentemente do tempo inspiratório e do volume de ar enviado para os pulmões.

Ciclados a volume: Oferece VC até atingir o volume pré-estabelecido (VC fixo, P variável);
      - o fim da fase inspiratória é determinado pelo volume de ar pré-estabelecido: assim que o fluxômetro interno do aparelho constata a passagem de um determinado volume de ar pelo circuito. Normalmente reúne os 3 tipos de ciclagem, onde se controla o volume, pressão e tempo, além de outros parâmetros.

Ciclados a tempo: A inspiração e expiração ocorrem após um período de tempo pré-determinado.
    VC variável = Pressão aplicada, complacência pulmonar e T inspiratório Ex: respiradores infantis.
        Uso limitado, mais utilizado em crianças.

  MODALIDADES VENTILATÓRIAS:

Ventilação Assistida (VA):
- FR variável (paciente)
VC controlado
O esforço inspiratório do paciente aciona um sensor, sendo a  freqüência respiratória estabelecida pelo paciente, e o ventilador garante para que seja administrado o volume corrente a cada inspiração; o paciente deve ter estímulos respiratórios. A sensibilidade do aparelho deve estar reduzida.

Ventilação Controlada (VC):
FR e VC controlados
Ajusta-se uma frequência respiratória  fixa (tempo inspiratório e expiratório), independentemente do esforço ventilatório do paciente.

Ventilação Assisto – controlada (VA/C): VC controlado com FR controlada oscilando de acordo com os estímulos do paciente (utilizada como forma inicial de ventilação, com estímulo respiratório presente, sem esforço da mm respiratória)
Reúne os dois tipos de modalidade acima: o ventilador  é programado para ciclar um determinado número de vezes por minuto (controlada); quando o paciente deflagra um estímulo respiratório próprio, o esforço inspiratório do paciente aciona um sensor, inibindo o ciclo do ventilador.

Ventilação Mandatória Intermitente Sincronizada (SVMI): Permite ventilações espontâneas (FR e VC determinados pelo paciente = esforço respiratório) entre os ciclos controlados pelo ventilador. FR* e VC controlados. FR baixa para permitir respirações espontâneas.
Reúne a combinação entre ciclos disparados pelo ventilador com períodos de ventilação espontânea, com auxílio de uma pressão de suporte para se atingir o volume corrente pré-determinado; a freqüência respiratória e o volume corrente são pré-estabelecidos; o paciente pode deflagrar movimentos respiratórios espontâneos acima da frequência programada.

Ventilação com pressão de suporte (PSV): Pressão positiva e constante na fase inspiratória, aliviando a inspiração muito trabalhosa (poupa mm respiratória) VInsp, FR, fluxo e tempo determinados pelo paciente, é utilizado com VMI para desmame.
7.6 Pressão Positiva contínua nas vias aéreas (CPAP):
Pressão positiva e constante na inspiração e expiração. VC, FR e trabalho respiratório determinados pelo paciente. Previne colapso alveolar, melhora a capacidade residual funcional e oxigenação.
Último estágio do desmame ventilatório, no qual o paciente respira espontaneamente (frequência respiratória exclusiva do paciente) através do circuito pressurizado do aparelho, de tal forma que certa pressão positiva seja mantida durante todo o ciclo respiratório.

Pressão Positiva no final da expiração (PEEP): sempre precedida por uma inspiração mecânica. Não é um modo isolado de ventilação.
Efeitos pulmonares da PEEP:
ü   ­ capacidade residual funcional, distende alvéolos normais, previne colapso alveolar na expiração e reabertura dos alvéolos colapsados,­ PaO2
ü   ­ complacência pulmonar (recruta novas áreas, conserva a surfactante)
ü  ¯ espessura da camada de líquido alveolar na SDRA, ­ volume alveolar
ü   altera permeabilidade alveolar (­ pressão intra alveolar)
ü  ­ Pressão intersticial forçando a passagem do líquido do interstício para o capilar pulmonar
Complicações da PEEP:
ü   Pulmonares: barotraumas (pneumotórax, enfisema SC..)
ü   Cardiovasculares: ­ P via aérea = ¯ retorno venoso = ¯ DC (controle rigoroso de PA)

SISTEMA DE ALARMES

Os ajustes de alarmes devem ser realizados de forma individualizada, sendo que os parâmetros de alarmes mais comuns são:

       Frequência respiratória mínima e máxima:
       Volume Corrente mínimo
       PEEP mínimo
       Pico de Pressão máximo

domingo, 4 de março de 2012

Acidente Vascular Encefálico

O Acidente Vascular Encefálico é a doença vascular que mais acomete o sistema nervoso central, suas causas estão relacionadas com a interrupção do fluxo sanguíneo para o encéfalo, podendo ser originado tanto por obstrução de uma artéria que o supre, caracterizando o acidente vascular encefálico isquêmico, quanto por ruptura de um vaso, caracterizando o acidente vascular encefálico hemorrágico, se apresenta como uma das maiores causas de sequelas permanentes que geram incapacidades físicas, cognitivas e comportamentais (Souza et al, 2003).
 
  As sequelas estão relacionadas diretamente com a localização, tamanho da área encefálica atingida e o tempo em que o paciente esperou para ser atendido. A alteração mais comum é a hemiparesia, correspondendo à deficiência motora, caracterizada por fraqueza no hemicorpo contralateral à lesão, também podendo ser acompanhada por alterações sensitivas, mentais, perceptivas e de linguagem (O’Sullivan et al.,1993) como afasia, disartria e disfagia (Smeltzer, 2000).
 A marcha destes pacientes tem um padrão ceifante, obrigando o indivíduo a realizar uma abdução exagerada do membro durante a fase de balanço, pois há uma dificuldade em flexionar o quadril e o joelho, e em dorsifletir o pé (Rowland, 1997), a espasticidade de flexores plantares que acometem estes pacientes, é caracterizada pelo pé equinovaro (Edwards,1999).
 As sequelas do acidente vascular encefálico é uma ameaça à qualidade de vida, não só pela sua elevada incidência e mortalidade, mas também pela alta morbidade que causa, implantando-se frequentemente em pessoas já com problemas físicos e/ou mentais (Azevedo et al.,2007), interferindo na sua capacidade de desempenhar suas funções e satisfazer obrigações que dele se espera (Fredericks et al.,1996), como locomover-se sozinho, além de causar problemas sociais, por isso é necessário trabalhar as mudanças de postura como rolar no leito, passar de deitado pra sentado, sentado pra de pé e as fases da marcha, porque essas técnicas quando trabalhadas precocemente são capazes de devolver ao paciente grande parte da sua funcionalidade, deixando-os capazes de realizar atividades que são de extrema importância para o seu dia-a-dia, e que não conseguiam mais executar com tal destreza após a lesão (Figueiró,2007). Muito da morbidade e mortalidade associada ao paciente com acidente vascular encefálico, advém de complicações psicológicas e dos sistemas tegumentar, respiratório e circulatório, porque estes pacientes tendem a permanecer por mais tempo no leito após serem acometidos pela patologia em questão (Knobel, 1998).
 O acidente vascular encefálico ocorre quando o cérebro é privado de seus nutrientes, oxigênio e glicose que são distribuídos aos neurônios através do sangue arterial(Adams et al.,1963), em decorrência de problemas circulatórios (Cerutti et al., 1997), ruptura ou obstrução de vasos sendo as causas mais comuns a hipertensão arterial, aneurismas, má formação arterio-venosa e também tumores e traumatismos (Durward et al., 2000), constitui a causa mais comum de óbito nos países ocidentais, atrás das doenças cardiovasculares e do câncer(Musser et al., 1995). Estatísticas recentes mostram que no Brasil é a primeira causa de óbito (Lessa,1992).
 O acidente vascular encefálico é considerado uma doença mais incapacitante do que fatal, sendo que 20% dos pacientes morrem no primeiro ano e, aqueles que sobrevivem ficam comprometidos fisicamente, socialmente e muitas vezes psicologicamente, com perda de sua capacidade de deambular, falar ou cuidar de si mesmos (Sacoo,1995).
 As alterações das funções dos pacientes acometidos pelo acidente vascular encefálico não ocorrem apenas nas áreas diretamente afetadas pela lesão cerebral, mas também em outros sítios neurais direta ou indiretamente conectados a ela, causando prejuízos físicos, comportamentais, cognitivos, sociais e psicológicos na maioria dos casos (Cerutti et al., 1997). Dentre as principais complicações, podemos citar as deficiências que interferem no movimento funcional, como: mudanças na força muscular (paralisia ou paresia), no tônus muscular (hipotonia ou hipertonia), na ativação muscular, na sensibilidade, no alinhamento corporal, no cumprimento dos tecidos, além de dor, edema e dificuldade para realizar mudanças de postura (Levit,1997).
  A fisioterapia neurológica vem contribuindo através de um processo pelo qual se ministra, orienta, guia e ensina a demanda funcional adequada, a fim de estimular que os mecanismos de reorganização neural se desenvolvam de forma ideal, na tentativa de devolver o máximo possível a funcionalidade do paciente hemiplégico. Portanto, desde a década de 80, sabe-se que os pacientes submetidos a programas de reabilitação, atingem níveis de recuperação neurológica maior que aqueles que se abstêm deles (O’Sullivan et al.,1993), por isso após a lesão encefálica, tanto a intensidade e as técnicas da reabilitação como o intervalo de tempo entre a lesão e o início do programa terapêutico influenciam na recuperação da função nervosa destes pacientes (Ekman,2000).
 O hemiplégico necessita de um retreinamento motor, pois sua dificuldade é na compreensão de como o movimento correto é executado, exigindo assim uma reaprendizagem motora baseada nas suas atividades de vida diária, para se obter a funcionalidade do membro comprometido, Quanto mais precoce o paciente receber estímulos para sua recuperação, melhor será seu prognóstico, pois através de sua reintegração com o meio ambiente, será criado e moldado novas vias sinápticas possibilitando uma adaptação do sistema nervoso, que irá favorecer a recuperação neural, esse evento denominamos de neuroplasticidade, porém o início demasiadamente precoce da reabilitação vigorosa da função motora pode ser contra produtivo (Shepherd, 1988).
 É importante trabalhar com esses pacientes as mudanças de postura como: rolar no leito, passar de deitado pra sentado, sentado pra de pé, e as fases da marcha, assim como os movimentos funcionais, pois essas técnicas quando trabalhadas precocemente devolvem ao paciente grande parte da sua funcionalidade e consequentemente a qualidade de vida, deixando-os capazes de realizar atividades que são de extrema importância para o seu dia-a-dia, e que não conseguiam mais executar com tal destreza após serem acometidos pela lesão (Myers,1995).
 Estudos recentes levam em consideração a importância de o paciente estar atento ao realizar os exercícios e sentir vontade de participar do trabalho, isso favorece a recuperação neural (Knobel, 1998), por isso seria relevante que fosse do conhecimento dos pacientes acometidos por essa patologia, que o trabalho realizado com a abordagem dessas técnicas, devolve a ele o máximo possível de sua funcionalidade e independência como, por exemplo: levantar, deitar, transferir da cadeira de rodas, deambularem, entre outros aspectos benéficos, sendo estes movimentos essenciais para suas atividades de vida diária (O’Sullivan et al.,1993.
 O fisioterapeuta atua na retirada precoce do paciente do leito, através das mudanças de postura, estas técnicas são importantes para a reabilitação, porque além de proporcionar maior funcionalidade, ainda previnem no sistema músculo esquelético a hipotrofia muscular, atrofia, descondicionamento, contraturas, osteopenia, osteoporose, deterioração articular, ossificação heterotópica, osteomielite e deformidades. Na função visceral atua nas alterações do sistema respiratório prevenindo a diminuição do trabalho e por consequência evita a perda de força da musculatura necessária para a ventilação, a diminuição de volumes e capacidades pulmonares, estase do muco em áreas mal ventiladas levando às infecções pulmonares, atelectasias, dificuldade para tossir e broncoaspiração. Também atua nas alterações do sistema cardiovascular evitando alteração no volume da distribuição dos fluidos corporais, no descondicionamento cardíaco, na hipotensão ortostática, evita ainda a trombose venosa profunda e o tromboembolismo pulmonar. Nas alterações no sistema urinário seus efeitos poderão prevenir: estase da urina, cálculo renal, infecções, bexiga neurogênica e incontinência. No sistema gastrointestinal auxilia na diminuição ou prevenção da perda do apetite, da incontinência fecal, o fecaloma, a constipação e a obstrução.
 A mobilização precoce diminui a incidência de tromboembolismo e de trombose venosa profunda, além de permitir a melhor oxigenação e nutrição dos órgãos internos. A movimentação ativa quando possível, a mobilização passiva a massoterapia, padrões ventilatórios e uso de incentivadores inspiratórios são as principais formas de prevenir as alterações nos sistemas viscerais, além destes benefícios os exercícios terapêuticos aumentam o condicionamento físico, a resistência á fadiga, a flexibilidade, a mobilidade, a estabilidade, a melhora o metabolismo corporal, a força muscular, a eficiência cardiovascular, a coordenação, o equilíbrio, as habilidades funcionais e previne deformidades, como contraturas articulares.
 No sistema tegumentar: a úlcera de pressão é a mais comum alteração que acontece os pacientes submetidos a longo período de decúbito. Elas podem ser minimizadas por mudanças constantes de decúbito, além do uso de colchão especial, massoterapia, crioterapia e em estágio mais avançados a laser terapia (Knobel, 1998).
 A recuperação das sequelas do acidente vascular encefálico ocorre lentamente durante muitos meses, infelizmente, ao tempo em que os efeitos iniciais da sequela desaparecem os pacientes já se habituaram que o braço afetado não é mais funcional. Dessa forma, a fisioterapia serve para evitar que essa habituação ocorra, motivando o paciente a usar o braço afetado logo após o estágio agudo da recuperação, pois assim o desmascaramento de capacidades neurais intactas poderia levar a melhora funcional (Kisner, 1998).
 Deve-se estimular o lado comprometido com atividades funcionais, como pentear os cabelos, escovar os dentes, barbear-se, banhar-se, vestir-se e alimentar-se, estas podem ser estimuladas e adequadas para o auto-cuidado, superando as dificuldades, vencendo os limites, conquistando a independência e fortalecer o lado sadio (Smeltzer, 2000).
 Vale ressaltar que os distúrbios neurológicos que apresentam uma evolução progressiva, exigem que o paciente e a família estejam bem orientados a respeito das condições reais e das necessidades de cuidados especiais, necessários para manter o nível máximo de independência e qualidade de vida do paciente hemiplégico (Arnoud,1999).