A
doença de Parkinson é uma doença progressiva com um quadro clínico rico em
sintomas que se não tratados, tornam o paciente dependente. O indivíduo
portador desta patologia apresenta uma alteração da postura, um déficit
progressivo de equilíbrio e coordenação, tremor, rigidez, uma marcha alterada,
bradiciesia, e em estados mais avançados pode apresentar déficits de atenção e
aprendizagem, entre outros.
No
estágio final da doença o indivíduo eventualmente torna-se preso à cadeira de
rodas. Também nesta fase, o paciente pode ficar confinado ao leito por
uma deformidade em flexão de tronco.Uma complicação séria desta patologia é a
broncopneumonia devido a diminuição da mobilidade torácica.
A
grande maioria dos pacientes com doença de Parkinson apresentam depressão.
Estes indivíduos passam a maior tempo no leito, diminuindo a mobilidade,
acelerando o processo de rigidez e dependência.A terapêutica para a doença de Parkinson (D. P.) está atualmente voltada para o
uso de medicamentos, cirurgias e a atuação de profissionais da reabilitação
como fisioterapeutas, fonoaudiólogos e terapeutas ocupacionais, sendo que não
existe cura para a D. P., uma vez que as células do cérebro não se regeneram
(CASTRO; CAMMARANO, 2000).
A
fisioterapia exerce um papel fundamental no tratamento de indivíduos com doença
de Parkinson. Embora a D.P. seja de caráter degenerativo, a intervenção
fisioterapêutica torna-se de suma importância para amenizar e conduzir o
paciente a um quadro de melhora do estado físico, principalmente nas limitações
funcionais de rigidez, bradicinesia ou acinesia e comprometimento dos reflexos
posturais causados pela doença, efetuando na manutenção ou aumento das
amplitudes de movimento, prevenindo contraturas e deformidades, melhora de
equilíbrio, marcha, coordenação, prevenção de fraqueza por desuso, resistência,
manutenção da função pulmonar e auto-cuidado (CASTRO; CAMMARANO, 2000). O
tratamento iniciado precoce e continuado no decorrer das fases da doença,
retarda a incapacidade de realizar as atividades de vida diária (PELISSIER;
PERENNOU, 2000).
Numa pesquisa realizada por VILIANI et al (1999) num período de 5 semanas
consecutivas, com 20 pacientes com doença de Parkinson, observou-se no final do
tratamento uma melhora considerável de todos os pacientes, resultando numa
facilitação da realização das atividades diárias destes.
Antes
de iniciar o tratamento, é necessário realizar uma avaliação globalizada do
paciente, enfocando o grau de rigidez e bradicinesia e o quanto esses sintomas
interferem nas atividades da vida diária. Abordar desde o sistema
musculoesquelético ao cardio-respiratório, não esquecendo do aspecto
psicológico (MELO, 2002). A partir de uma avaliação global, deve-se estabelecer
as metas a curto e longo prazo (O´SULLIVAN; SCHMITZ, 1993).
É importante enfatizar técnicas de relaxamento para o paciente com D. P. antes
de dar início às terapias, sendo seguido de alongamentos. Para diminuir a
rigidez é importante relaxar a musculatura do paciente (CASTRO; CAMMARANO,
2000). O relaxamento pode ser conseguido com balanceio lento e cuidadoso,
envolvendo rotação dos membros e tronco, seguindo uma progressão distal para
proximal, já que os músculos proximais são com freqüência mais envolvidos que
os músculos distais, podendo também fazer uso da terapia aquática Shiatsu e
Yoga para se chegar a este fim (MELO, 2002). Pode ser usado um balanço suave e
técnicas rítmicas que enfatizam a estimulação vestibular lenta, na produção de
um relaxamento generalizado da musculatura de todo o corpo. Uma cadeira
de balanço ou cadeira giratória pode propiciar uma ajuda efetiva na redução do
tônus e na melhora da mobilidade. A posição de cabeça para baixo, em decúbito
ventral sobre um banquinho ou bola grande, pode produzir um relaxamento
generalizado através da depressão dos centros medulares (O´SULLIVAN; SCHMITZ,
1993).
Tendo
sido conseguido a diminuição da rigidez através do relaxamento, o movimento
pode ser iniciado, devendo este ser amplo e em toda a sua amplitude. Como com
as técnicas de relaxamento, é mais fácil começar com movimentos distais primeiro
e gradualmente aumentar o movimento, indo para os músculos proximais e tronco.
A posição sentada é boa para se começar, podendo começar com um balanço de
braços aumentado sempre a amplitude (UMPHRED, 1994).
A
rigidez acaba por afetar também as fáscias, tensionando estas, ocorrendo
bloqueios e estases. Através da pompagem, que consiste em manobras de
manutenção de tensão de um segmento e depois de descompressão, ocorre uma
diminuição desta tensão, liberando os bloqueios e estases. Os movimento de
tensão e descompressão devem ser o mais lento possível (BIENFAT, 1997).
A fisioterapia pode melhorar a
capacidade de iniciar movimentos e aumentar a excursão de todos os movimentos,
particularmente os de rotação e extensão, que na maioria das vezes está diminuído.
Isto porque os pacientes muitas vezes perdem a amplitude de movimento por causa
dos tremores, bradicinesia e rigidez. Exercícios de amplitude de movimento
podem incluir alongamento passivo, assistência ativa e exercícios de
facilitação neuromuscular proprioceptiva (PNF) (DELISA, 1992).
Segundo
CASTRO e CAMMARANO (2000) a utilização do alongamento como recurso para manter
ou melhorar as amplitudes de movimento e funcionalidade das AVD´s é importante
no tratamento de pacientes com esta patologia. A resistência ao alongamento
está presente em todas as velocidades de alongamento, ao contrário da
espasticidade, em que a resistência depende da velocidade. O alongamento
excessivo também pode causar a dilaceração do tecido, formação de cicatrizes, e
então mais encurtamento (O´SULLIVAN; SCHMITZ, 1993). A terapia pode incluir
exercícios de cintura escapular, alongamento de membros superiores e tronco com
um cabo de vassoura. Os membros superiores e ombros também podem ser
exercitados com uma polia para melhorar a amplitude de movimento (DELISA,
1992). Ocorre perda da mobilidade pélvica, sendo então recomendado a realização
de dissociação pélvica (KAUFFMAN et al, 2001). O uso de estimulação verbal,
auditiva e táctil propicia reforço sensitivo e ajuda a aumentar a percepção dos
movimentos por parte do paciente (MELO, 2002).
A
PNF é uma técnica de abordagem global que envolve procedimentos de
facilitação, necessárias para ajudar os pacientes a atingir uma função motora
eficiente. Os objetivos que podem ser alcançados com a PNF são a iniciativa
motora, aprendizagem de um movimento, modificação da velocidade do movimento,
aumento da força muscular, aumento da estabilidade, aumento da coordenação e
controle, aumento da resistência, aumento da amplitude de movimento, relaxamento
muscular e diminuição da dor (ADLER; BUCK; BECKERS, 1999).
De
acordo com esta técnica o movimento funcional é composto por padrões de
movimento em massa dos membros e dos músculos sinérgicos do tronco. As
combinações dos músculos sinérgicos formam os padrões de facilitação em PNF.
Estes padrões combinam movimentos nos três planos (sagital, frontal e
transversal). Os padrões dos membros superiores são usados para tratar
disfunções utilizadas por fraqueza muscular, incoordenação e limitações articulares.
As diagonais do membro superior são duas: flexão-abdução-rotação externa e
extensão-adução-rotação interna; flexão-adução-rotação externa e
extensão-abdução-rotação interna. As diagonais de membro inferior são usadas
nos mesmos casos que as do membro superior, sendo duas: flexão-abdução-rotação
interna e extensão-adução-rotação externa; flexão-adução-rotação externa e
extensão-abdução-rotação interna (ADLER; BUCK; BECKERS, 1999).
O
treinamento de transferência deve focalizar as atividades que espera-se que o
paciente realize. Devem ser consideradas, no mínimo, a mobilidade no leito e
transferência para uma cadeira e idas ao banheiro (KAUFFMAN et al, 2001).
O rolamento é uma atividade problemática, que deve receber ênfase precoce e
intensivamente no curso do tratamento. O rolamento ativo pode ser facilitado
pela rotação segmentar em decúbito lateral. Uma vez que seja atingido o
controle do decúbito lateral, poderá ser praticado o rolamento desde a posição
de decúbito ventral completo para decúbito dorsal, e inversamente. Padrões de
cabeça e pescoço também podem ajudar, particularmente a extensão com rotação
(O´SULLIVAN; SCHMITZ, 1993).
Outro
objetivo a ser alcançado é a manutenção da força muscular. A cadência da
resistência precisa ser bastante gradual, permitindo tempo para que o paciente
desenvolva força em um grupo de músculos antes de aumentar a resistência e
depois fazer as mudanças de direção. Se não for dado tempo suficiente, o
terapeuta irá reforçar os padrões já anormais de atividade dos motoneurônios
(UNPHRED, 1994).
É
importante estimular as reações de equilíbrio para fornecer ao paciente uma
sensação de como readquirir equilíbrio para regular os movimentos. As
atividades que estimulem a transferência de peso com movimentos corretos
de cabeça e tronco levam a uma melhora na capacidade do paciente readquirir
equilíbrio quando houver mudança no centro de gravidade. Uma boa postura requer
um bom controle de cabeça e equilíbrio. No doença de Parkinson há uma tendência
para ocorrer flexão geral, sendo necessário dar ênfase em exercícios de
extensão e alongamentos dos músculos peitorais. Os exercícios posturais devem
ser realizados em frente a um espelho. Os exercícios em extensão também
auxiliam na prevenção de contraturas em flexão de tronco (DELISA, 1992). Também
devem ser realizadas atividades de sentar-levantar, rotação ativa de tronco nas
posições senta e em pé, para melhorar as reações de endireitamento e equilíbrio
(O´SULLIVAN; SCHMITZ, 1993).
O
treinamento de equilíbrio deve incluir a prática em várias velocidades, bem
como deslocamentos auto-induzidos e externos. Os deslocamentos
auto-induzidos são necessários para ajudar o paciente em tarefas como inclinar
o corpo, agarrar objetos e vestir-se. Os deslocamentos de origem externa podem
ser realizados quando o paciente estiver caminhando em uma multidão ou estiver
tentando andar em terreno irregular ou estranho (KAUFFMAN et al, 2001).
Através
de uma abordagem fisioterapêutica ampla, um dos principais objetivos que deve
ser buscado é a prevenção de quedas, que são freqüentes nos indivíduos com esta
patologia (PELISSIER; PERENNOU, 2000). Para a prevenção de quedas é importante
a realização de exercícios de equilíbrio, estimulação sensorial e atividades
que estimulem a concentração e atenção do paciente. As quedas também são
decorrentes das alterações posturais e rigidez, sendo fundamental trabalhar
estes (KEMOUN; DEFEBVRE, 2001).
Para os tremores, não há tratamento específico. É importante que o paciente
tenha consciência que o relaxamento e ausência de ansiedade, esforço e
estresse, levam a uma diminuição dos tremores. Algumas vezes, a sustentação de
peso sobre um membro inferior trêmulo pode causar uma redução temporária do
tremor (DELISA, 1992).
Para
melhorar a coordenação do paciente é recomendo os exercícios de Frenkel. Este
tipo de exercício aumenta a capacidade do paciente de colocar o pé de maneira
precisa durante o ciclo de marcha e alcançar objetos de forma também precisa
(DELISA, 1992; MELO, 2002).
Exercícios
respiratórios também são recomendados com os objetivos de aumentar a mobilidade
da parede torácica e melhorar a ventilação pulmonar, devido à
conseqüência secundária de queda na expansão torácica, que estão diminuídas em
decorrência de rigidez dos intercostais e das posições de flexão e
flexão-adução do tronco e membros superiores. O consumo energético encontra-se
aumentado, e freqüentemente há hiperpnéia secundária ao maior esforço muscular
requerido para a respiração normal. Pode-se realizar a respiração em tempos com
uso do bastão para membros superiores, enfatizando a respiração diafragmática e
a expansão torácica basal, realizando o alinhamento corporal em pacientes
cifóticos (MELO, 2002). Pressão e contatos manuais podem ser usados para a
ênfase das áreas de pouca expansão torácica. O controle da respiração
pode ser grandemente facilitado pelo uso de estímulos tácteis e verbais
(O´SULLIVAN; SCHMITZ, 1993).
A
bradicinesia, rigidez e tremor geralmente levam o paciente a ter disartria e
uma dificuldade em realizar expressões faciais. Os movimentos da língua e
mandibulares são limitados e o paciente também pode apresentar dificuldade para
deglutir (DELISA, 1992).
O
paciente com D.P. pode sentir-se frustrado devido à perda de sua independência
para realizar atividades normais, e esta frustração leva ao recolhimento
social. Este isolamento pode estar associado ao envolvimento facial - a típica
face em máscara (KAUFFMAN et al, 2001). É importante realizar exercícios de
mímica facial, como por exemplo: movimentos de abertura e fechamento da boca e
de mastigação, combinados com o controle do pescoço; movimentos de sorrir,
franzir as sobrancelhas, fazer bico, abrir e fechar os olhos, soprar um canudo
ou um apito, fazendo uso de um espelho para proporcionar feedback visual (MELO,
2002). A rigidez pode ser melhorada pedindo-se ao paciente para cantar ou
ler em voz alta com movimentos forçados dos lábios e língua, praticar a fala em
frente a um espelho e dar ênfase a movimentos faciais exagerados durante a
recitação do alfabeto ou contagem de números. Movimentos da língua são
importantes e exercícios para fortalecê-la podem ser iniciados para
auxiliar a retração, protusão, lateralização, elevação e depressão. Pode-se
fazer resistência com o dedo contra os movimentos da língua, também empurrá-la
contra a bochecha, céu da boca e contra o lábio inferior (DELISA, 1992).
Os movimentos normais de marcha precisam
ser recíprocos e bilaterais. Nesta patologia os movimentos recíprocos muitas
vezes estão diminuídos, sendo que o fisioterapeuta deve dar ênfase à
dissociação durante a marcha (DELISA, 1992).
O
trabalho de marcha busca suplantar uma deambulação festinada e arrastada, mau
alinhamento postural, e reflexos posturais defeituosos, com base em propiciar o
alongamento da passada, a amplitude da base de sustentação, e o aumento dos
movimentos contralaterais do tronco e da oscilação dos braços, para que seja
encorajado um padrão de marcha desde o calcanhar até os dedos, para o
incremento das reações posturais, e para que se propicie um programa de deambulação
regular (MELO, 2002). Usando uma bengala ou um bastão, pode-se assistir
ativamente a dissociação de cinturas enquanto o paciente caminha. Os
movimentos passivos iniciais de membro superior estimulam alguma rotação do
tronco, e conseqüentemente passos maiores. Marcações no chão podem auxiliar na
estimulação visual e estimulam passos mais longos e andar sobre obstáculos
estimulará a sustentação de peso sobre um pé, passos com maior objetivo e
confiança ao caminhar. Também pode ser usada música para ajudar o paciente a
readquirir movimento rítmico (DELISA, 1992).
Deve-se treinar o caminhar de frente, de
costas, de lado. Devem ser enfatizadas: passadas, partidas, mudanças de direção
e tipos de padrão de movimento, trabalhando coordenação dos passos. Com a
progressão e evolução do treinamento temos a conduta do treinamento em escadas
e rampas (MELO, 2002). Durante a marcha também deve-se adicionar as mudanças de
direção, mudanças nos padrões de movimento e atividades de parar e iniciar
(UMPHRED, 1994). O treino de marcha será favorecido por tentativas bem
sucedidas de melhorar a postura (KOTTKE; LEHMANN, 1994).
A
depressão, freqüente nesta patologia, pode ser atenuada com a prática de
exercícios. Sessões em grupo servem como um sistema extra de suporte psicológico
para os pacientes com parkinson (UNPHRED, 1994). Para a realização de trabalho
em grupo, deve-se selecionar pacientes com desempenho semelhante (O´SULLIVAN;
SCHMITZ, 1993).
Os pacientes com doença de Parkinson geralmente tem constipação intestinal,
devido a má alimentação, pouca água ingerida ou lentificação da ação muscular
dos intestinos, podendo também haver uma intervenção fisioterapêutica (DELISA,
1992).
A
bola suíça pode ser usada com pacientes que sofrem de doença de Parkinson para
desencadear movimentos automáticos por meio do chute, arremesso ou recepção de
uma bola, facilitar movimentos com o membro superior e inferior, promover
exercícios posturais e treino de equilíbrio e coordenação. O tratamento com a
bola suíça pode ser realizado em grupos com seis a oito pacientes, de
preferência com a participação dos membros da família. Quando os pacientes
estiverem gravemente incapacitados devido ao doença de Parkinson, a bola suíça
não é o instrumento mais apropriado (CARRIÈRE, 1999).
Outra
opção de tratamento para o paciente com doença de Parkinson é a piscina.
Esta pode ser muito útil para reduzir a rigidez numa temperatura adequada,
facilitando assim o movimento. Na água o caminhar e as trocas de postura também
ficam facilitadas (SKINNER; THOMSON, 1985).
Várias são as técnicas que podem ser aplicadas na hidroterapia. O WATSU
(shiatsu aquático) é uma das técnicas que promovem o relaxamento muscular e o
alongamento de musculaturas encurtadas, melhorando as amplitudes de movimento e
trazendo bem-estar geral ao paciente. Os métodos de Bad Ragaz e Halliwick podem
ser empregados para o desenvolvimento de força muscular, para melhorar as
amplitudes de movimento e proporcionar um condicionamento físico adequado para
os pacientes com a doença de Parkinson. O Bad Ragaz incorpora alguns princípios
da Facilitação Neuromuscular Proprioceptiva (FNP) diferindo no item referente a
resistência ao movimento que é obtida pela turbulência e não pelo terapeuta. Os
padrões podem ser direcionados para contrações musculares isométricas ou
isotônicas. Este método exige uma posição de mãos e manipulação adequada do
fisioterapeuta para surtir o efeito desejado. O método Halliwick é baseado nos
princípios da hidrodinâmica e no desenvolvimento humano. Neste método são
utilizadas atividades para facilitar padrões de movimento com variação no nível
de dificuldade. A conquista da habilidade será alcançada em um programa de dez
pontos levando ao condicionamento físico adequado. Além disto, através deste
método o paciente melhora sua capacidade nas atividades funcionais pois há uma
melhora no equilíbrio e estabilidade postural (MORINI et al, 2002).
Numa
fase mais tardia da doença, equipamentos adaptativos podem ser usados para
auxiliar na alimentação. Se o paciente não tiver coordenação, louças com bordas
grande ou anteparos de pratos ajudam a impedir o alimento de escorrer do prato.
Os pratos também podem ser mais pesados para impedir que estes se desloquem da
mesa. As xícaras podem terá alças grandes para poder ajudar pacientes com má
preensão a segurar. Algumas modificações nas roupas podem facilitar o vestir e
despir, como por exemplo zíperes de velcro. Barras para segurar no banheiro e
ao lado da cama também são úteis. A cama e a cadeira não devem ser baixas
demais e o uso de assentos elevados de vasos sanitários pode ajudar a
mobilidade. As escadas devem ter corrimões em ambos os lados (DELISA, 1992).
O uso de órteses para
facilitar a marcha nem sempre é uma boa indicação. Às vezes, o uso de
órteses intesifica a marcha festinante ou agrava problemas com o equilíbrio e a
coordenação (KAUFFMAN et al, 2001).
A
mobilidade na cama é outra consideração importante para pacientes com
Parkinson. Uma cama firme pode facilitar o ato de levantar e deitar. A
maioria dos pacientes relata que lençóis de cetim e pijamas de seda
facilitam o movimento na cama. Camas com uma cabeceira que possa ser erguida
eletricamente podem ser úteis à medida que a doença progredir (UNPHRED, 1994).
Além
do tratamento no departamento de terapia, o paciente com D. P. pode também
receber um programa domiciliar, que é necessário para encorajar o exercício
moderado seja parte do seu dia-a-dia. A fadiga deve ser evitada e os exercícios,
tanto em casa quanto durante as sessões, devem ser graduados, de acordo com a
capacidade do indivíduo (UNPHRED, 1994).
Um ponto fundamental é a orientação da família. O fisioterapeuta deve-se
assegurar que a família compreende que períodos prolongados de inatividade
devem ser evitados, e sobre as adaptações necessárias para promover mobilidade
e funcionalidade ao membro da família com D. P. (O´SULLIVAN; SCHMITZ, 1993).
