Introdução. O Acidente Vascular Encefálico (AVE) é uma doença crônica
degenerativa, que pode causar alterações nas funções motoras, sensitivas e
cognitivas. Existem dois tipos de AVE: O Acidente Vascular Encefálico Isquêmico
(AVEi) de maior prevalência e melhor prognóstico e o Acidente Vascular
Encefálico Hemorrágico (AVEh) de menor prevalência e pior prognóstico.
Objetivo: O
objetivo desse estudo foi descrever a atuação da fisioterapia respiratória e as
técnicas utilizadas no tratamento e prevenção dos pacientes com AVEi e AVEh,
com o propósito de reduzir os sintomas referentes à patologia e proporcionar
qualidade de vida a estes pacientes.
Métodos: Foi realizada
uma revisão de literatura através de artigos referentes ao tema exposto, no
período de agosto de 2010 a setembro de 2011.
Resultados: No
presente estudo os dados obtidos demonstraram a eficácia da fisioterapia
respiratória como tratamento na recuperação de pacientes com Acidente Vascular
Encefálico, tanto na prevenção quanto no tratamento de complicações
respiratórias relacionadas à patologia.
Conclusões: Tendo em vista
que o AVE é um problema de saúde pública mundial e que a fisioterapia
respiratória tem atuado com sucesso no tratamento e prevenção das complicações
relacionadas à doença, observou-se a necessidade da realização de estudos
direcionados ao tema.
Introdução
O Acidente Vascular Encefálico (AVE) é uma doença grave e incapacitante, que
independente da etiologia, pode causar complicações que muitas vezes não podem
ser totalmente recuperadas.
Estudos realizados pela OMS (Organização Mundial de Saúde), em 2005 apontam o
AVE como responsável pela morte de 5,7 milhões de pessoas no mundo, sendo que
no Brasil representa quase 10% de todas as mortes. Apesar dos esforços para
reduzir estes índices, estudos realizados em 2009 pelo Ministério da Saúde
(Brasil), mostram que as doenças cardiovasculares como infartos e acidentes
vasculares encefálicos (AVE) foram a causa de óbitos de 308 mil pessoas em 2007
e ainda continuam representando a principal causa de morte em nosso país, com
29,4% do total de todas as mortes.
Os AVEs podem afetar também adultos jovens, porém nessa faixa etária é
considerada uma patologia rara, com incidência de 5 a 10% total dos AVEs. No
entanto, em adultos jovens causam impacto sócio econômico devido a altas taxas
de morbimortalidade em indivíduos economicamente ativos, e que podem possuir
fatores de risco distintos dos que acometem a população idosa, merecendo
destaques para distúrbios de coagulação, doenças inflamatórias, imunológicas e
o uso de drogas.
Mesmo possuindo fatores de risco distintos, o AVE tem repercussão negativa na
vida dos pacientes, devido as incapacidades ao seu prognóstico e ao fato de
atingir pessoas em idade produtiva. O AVE é considerado uma emergência médica
porque quanto mais rápido o paciente for atendido, uma maior parte do tecido
encefálico poderá ser salvo, aumentando as chances de diminuir ou evitar
seqüelas.
A hipertensão arterial é apontada como um dos principais fatores de risco
seguido pelo tabagismo, colesterol elevado, sedentarismo, diabetes mellitus,
obesidade, arritmias cardíacas, hereditariedade, idade avançada e uso de
anticoncepcionais orais.
Existem basicamente dois tipos de AVE: O AVE isquêmico, na qual ocorre devido a
oclusão de um vaso encefálico, privando o mesmo de sangue arterial (oxigênio),
causando lesões que podem ser definitivas e irreversíveis ao encéfalo. O AVE
hemorrágico é causado por um aumento da pressão na artéria cerebral, e devido a
sua fragilidade se rompe resultando em uma hemorragia, que pode extravasar para
o interior do cérebro ou para o espaço entre o cérebro e a membrana aracnóide.
As manifestações dos sinais e sintomas são semelhantes em ambos os tipos,
podendo surgir de forma rápida e súbita durante o dia, ou pode ocorrer durante
o sono. Estes sintomas são variáveis e o quadro clínico depende da área do
encéfalo que foi afetada. Os principais sinais e sintomas são: fraqueza
muscular em um hemicorpo, atingindo preferencialmente a face, o braço e a
perna; alteração súbita da sensibilidade e sensação de formigamento na face,
braço ou perna em um hemicorpo; perda súbita da visão; alterações agudas na
fala incluindo dificuldade de se expressar ou compreender o que lhe é
perguntado; dor de cabeça súbita e intensa sem causa aparente acompanhada de
vômito, vertigem, desequilíbrio e dificuldade em deglutir, alterações de tônus,
força e sinergismo muscular, causando imobilizações prolongadas no leito e
comprometimento do controle postural, favorecendo o aparecimento de
manifestações clínicas secundárias como o comprometimento do sistema respiratório
decorrente da alteração do sinergismo muscular respiratório.
A função pulmonar dos pacientes com AVE é prejudicada devido a alterações na
mecânica pulmonar, que é desencadeada pela fraqueza da musculatura
diafragmática. As causas mais freqüentes de complicações no AVE são pneumonia
lobar, broncopneumonia e acúmulo de secreções traqueo-brônquicas podendo levar
a insuficiência respiratória aguda.
O tratamento de pacientes com AVE baseada na reabilitação do aparelho pulmonar
tem como objetivos: o aumento da ventilação pulmonar, reduzir trabalho
respiratório, melhorar trocas gasosas, mobilizar e remover secreções.
Atualmente a fisioterapia dispõe de vários métodos e técnicas que permitem à
recuperação e a reintegração do paciente a sociedade. Neste contexto, este
estudo objetiva descrever, através de uma revisão bibliográfica, a atuação do
fisioterapeuta respiratório e as técnicas utilizadas por esse profissional no
tratamento de pacientes com de AVEi e AVEh.
Revisão de Literatura
Fisioterapia respiratória
A fisioterapia respiratória possui papel relevante na recuperação de pacientes
graves, seja sob ventilação mecânica invasiva ou não invasiva.
A fisioterapia respiratória tem ganhado destaque no atendimento a pacientes
graves, pois possui papel relevante na prevenção ou no tratamento dos efeitos
da imobilização e complicações respiratórias, melhorando a oxigenação, a
manutenção de vias aéreas e minimizando a retenção de secreções pulmonares.
O fisioterapeuta deve iniciar imediatamente a intervenção ao paciente com AVE
na Unidade de Terapia Intensiva (UTI), iniciando com uma investigação do nível
de consciência e do quadro respiratório. E se for encontrada complicações
respiratórias, deve se iniciar a fisioterapia respiratória, sendo que a sua
continuidade dependerá da evolução do paciente.
Independente do tipo de AVE, o quadro do paciente deve ser tratado como
emergência médica, em que são usadas estratégias para estabilização do paciente
e controle de problemas que possam influenciar negativamente em sua recuperação.
Ventilação Mecânica
É utilizada em pacientes gravemente enfermos, principalmente os que estão com a
função dos músculos respiratórios diminuídos e dificuldade de realizar a tosse
e expelir secreções aumentando os riscos de se adquirir pneumonia ou levar a
uma insuficiência respiratória.
Deve se instituir a ventilação mecânica em pacientes com alteração de
consciência grave com o objetivo de manter a ventilação, a oxigenação, o fluxo
inspiratório à demanda ventilatória do paciente em níveis adequados, manter
trabalho da musculatura respiratória em níveis apropriados, preparar o
organismo do paciente para a ventilação espontânea, utilizando técnica adequada
para evitar respiratória.
Técnicas Fisioterapêuticas Respiratórias
É um conjunto de técnicas não invasivas, que tem como objetivo favorecer o
desprendimento de secreções, promover a clearence de vias aéreas superiores,
melhorar trocas gasosas, prevenir e minimizar complicações das vias aéreas.
Técnicas de Higiene Brônquica
- Vibrocompressão: Procedimento aplicado com movimentos rápidos,
rítmicos e intensos, a intensidade deve produzir movimentos oscilatórios
produzindo combinadas com uma pressão no tórax do paciente. Esta técnica tem
como objetivo favorecer o deslocamento de secreções, aumento do fluxo expiratório
e reexpansão pulmonar.
- Aceleração do Fluxo Expiratório (AFE): essa manobra consiste em
uma compressão do tórax associada com a do abdome com o objetivo de aumentar o
fluxo aéreo expiratório, deslocando assim secreções brônquicas por aumento do
fluxo expiratório.
- Percussão: A técnica consiste na aplicação de movimentos rítmicos
e compassados sobre o tórax durante a expiração, buscando transmitir ondas de
energia mecânica aos pulmões. A percussão tem como objetivo soltar secreção
pulmonar viscosa favorecendo e promovendo sua eliminação.
- Estímulo de tosse: O estímulo de tosse pode ser utilizado em
pacientes comatosos ou que não conseguem realizá-la de forma voluntária. É uma
técnica usada em pacientes com reflexos diminuídos, abolidos ou com a tosse
ausente, necessitando ser estimulada. O objetivo é expectorar, usando as
seguintes técnicas; tosse induzida por instilação traqueal, tosse induzida por
ambú, tosse induzida por CUFF e tosse induzida por ventilador mecânico e o tic
traqueal.
- Aspiração Traqueobrônquica: É a retirada passiva de secreções por
meio de um catéter conectado a um sistema de vácuo, introduzido nas vias aéreas
superiores, porém deve ser realizado de forma cautelosa, pois pode causar aumento
da pressão intracraniana.
Técnicas de reexpansão pulmonar
- Compressão – descompressão: A técnica consiste na aplicação de uma
compressão vigorosa no tórax no início da expiração e assim que iniciar a
inspiração realiza-se uma descompressão súbita, tendo como objetivo aumentar o
fluxo expiratório.
- Direcionamento de fluxo: É realizado aplicando uma compressão em um
hemitórax ou nos dois no final de expiração. A compressão deve ser mantida por
até dez incursões respiratórias com o objetivo de direcionar o fluxo para os
pulmões e expandir áreas com atelectasias.
- Ginga Torácica: Com a mão posicionada na região inferior do tórax
do paciente, o fisioterapeuta aplica uma suave pressão positiva de forma
alternada com direcionamento do movimento costal em um hemitórax e depois em
outro. A ginga torácica tem como objetivo aumentar ou manter a mobilidade da
caixa torácica, promover a mobilização de secreções broncopulmonares gerando um
melhor fluxo expiratório.
Discussão
Estudo realizado por Betineli e Scotti (2005), relata a importância da
fisioterapia na prevenção e no tratamento de complicações respiratórias em
pacientes com AVE. Em uma análise retrospectiva Radanovic (2000), constatou que
a indisponibilidade de tratamento fisioterapêutico aumenta a incidência de
complicações pulmonares em pacientes com AVE, aumentando o tempo de internação
desses pacientes.
Segundo Paula (2010), a fisioterapia respiratória promove uma melhora da função
respiratória possibilitando o aumento do fluxo de ar nos pulmões, favorecendo a
diminuição da freqüência respiratória e da sensação de dispnéia. O resultado do
estudo realizado por Amorim (2011) corrobora com o estudo realizado por Paula
(2010), onde foi comprovado os benefícios da fisioterapia respiratória em
pacientes com AVE.
Cunha e Toledo (2007) realizaram o estudo de um paciente sob ventilação
mecânica e comprovaram a eficácia da fisioterapia respiratória na prevenção e
reversão da atelectasia em pacientes graves. Yokota (2006) acrescenta que as
manobras fisioterapêuticas preservam a oxigenação e a ventilação pulmonar
favorecendo a recuperação de pacientes sedados, acamados ou sob ventilação
mecânica.
Outro estudo realizado por Nozawa et al. (2008), concluiu-se que o fisioterapeuta
possui total competência para desenvolver ações que visem a reexpansão
pulmonar, mobilização, posicionamento e remoção de secreções brônquicas em
pacientes críticos, seja sob ventilação mecânica invasiva ou não-invasiva.
Amorim et al (2011), ao estudar o caso de um paciente com AVE, relataram os
efeitos propiciados pela fisioterapia respiratória neste paciente. Após 19
sessões realizadas 1-2 vezes semanais o paciente apresentou melhora na
ventilação, redução da dispnéia, aumento da expansibilidade torácica, redução
da secreção e expectoração, melhorando a qualidade de vida do paciente.
Estudos realizados por Wanderley et al.(2008), comprovou que a drenagem
postural, vibração, tapotagem ou percução, tosse e aspiração, são manobras de
higiene brônquica promovem uma adequada ventilação e previne complicações
respiratórias.
De acordo com Campos (2008), a manobra compressão - descompressão é
caracterizada como reexpansiva, porém seus benefícios são mais desobstrutivos,
devido ao fato que ao realizar uma compressão no tórax durante a expiração e
uma descompressão súbita no início da inspiração, proporcionando um aumento do
fluxo expiratório e a descompressão gera uma aceleração/variação do fluxo
favorecendo a desobstrução das vias aéreas e a expectoração.
Para França et al. (2004), o posicionamento no leito e a mobilização, são
recursos que auxiliam na clearance mucociliar, na distribuição do fluxo,
oxigenação e proteção alveolar.
Liebano et al. (2009), relata que a vibração combinada com leve compressão na
parede torácica é eficaz no deslocamento de secreções em brônquios de maior
calibre e aumento do fluxo expiratório.
Confirmando outras literaturas Cunha (2007), relata em seu estudo sobre os
efeitos da ginga torácica como uma técnica capaz de promover a mobilização de
secreções broncopulmonares através da mobilização seletiva das costelas e da
geração do melhor fluxo expiratório.
Haddad (2006) analisou os efeitos do AFE, e concluiu que esta técnica é eficaz
para deslocar secreções brônquicas e aumentar o fluxo aéreo expiratório.
De acordo com Jerre et al. (2007), a aspiração traqueal é uma técnica eficaz na
remoção de secreções, porém por se tratar de um procedimento invasivo, deverá
ser usada somente quando necessário, ou seja, somente quando houver sinais
sugestivos de presença de secreções em vias aéreas.
Motta (2008) realizou uma pesquisa e verificou através de dados colhidos em
prontuários do Hospital Governador Celso Ramos de Florianópolis-SC que a
intervenção fisioterapêutica em pacientes com AVE, reduz o tempo de permanência
hospitalar, bem como as seqüelas apresentadas por estes pacientes, inclusive os
casos graves e de maior comprometimento.
Conclusão
Através deste estudo verificou-se que a fisioterapia respiratória atua com
técnicas que proporcionam efetividade no tratamento das afecções pulmonares,
prevenindo, revertendo ou tratando complicações respiratórias de pacientes com
AVE. No entanto, é importante salientar que o sucesso da reabilitação depende
de cada indivíduo, que a evolução dependerá também de fatores como idade,
etiologia, co-morbidades clínicas associadas e início do tratamento. Vale
ressaltar que o AVE é um problema de saúde pública mundial e que a fisioterapia
respiratória tem atuado com sucesso no tratamento e prevenção das complicações
relacionadas à doença observou-se também a necessidade da realização de estudos
direcionados ao tema.
Valquirene
Neres da Cunha.
