A Síndrome da Dor Fêmoropatelar (SDFP) pode ser definida como a dor patelofemoral resultante de alterações físicas e biomecânicas nesta articulação (Haupenthal; Santos, 2006), sendo agravada durante atividades funcionais como subir e descer escadas, agachar e permanecer sentado por tempo prolongado (Bevilaqua-Grossi; Felicio; Silvério, 2009). A prevalência deste problema é alta porque pode ocorrer em pacientes com uma ampla gama de níveis de atividades física (Earl; Hoch, 2010).
A etiologia da SDFP não é claramente definida, entretanto, existem diversos fatores relacionados com o equilíbrio estático e dinâmico que contribuem para o surgimento desta desordem (Oliveira et al, 2007). De etiologia multifatorial considera-se atualmente o mau alinhamento do membro inferior, o desequilíbrio da musculatura extensora, a insuficiência do Vasto Medial Oblíquo (VMO), fraqueza da musculatura do Quadril, atividade excessiva, a diferença entre o início da contração muscular entro VMO e o Vasto Lateral (VL) e a incongruência entre a patela e o sulco troclear como fatores contribuintes para a origem da dor anterior do joelho (Gramany-Say et al, 2006).
A SDFP é uma das desordens dolorosas mais comuns que acometem o joelho, compreendendo cerca de 25% das lesões de joelho tratadas em clínicas de medicina esportiva (Miyamoto, Soriano e Cabral, 2010). Atinge um em cada quatro indivíduos, afetando mais comumente adolescentes e adultos jovens de 15 a 35 anos, principalmente mulheres jovens e sedentárias (Bevilaqua-Grossi; Felicio; Silvério, 2009 e Santos et al, 2008).
Com início insidioso (Miyamoto, Soriano e Cabral, 2010), caracterizada por dor peri ou retropatelar, sendo exacerbada por atividades como subir e descer escadas, sentar por um longo período(sinal do cinema positivo), agachar ou ajoelhar, nas quais há um aumento das forças compressivas na articulação fêmoropatelar (Cabral; Melim; Sacco; Marques, 2008).
A maioria dos pacientes com SDFP respondem favoravelmente a intervenção conservadora (Boling et al, 2006). Kannus et al, 1999 relata êxito em 76% na reabilitação conservadora. O tratamento conservador leva a um alívio dos sintomas na maioria dos pacientes e geralmente incluem exercícios de fortalecimento, alongamento muscular, controle motor, modalidades terapêuticas e uso de antiinflamatórios (Cabral et al, 2007).
Segundo Song et al, 2009 foram descritos vários protocolos de reabilitação para tratar da SDFP, porém não há dados objetivos que determinem a melhor forma de tratamento conservador dessa síndrome (Cabral; Melim; Sacco; Marques, 2008).
Kettunen et al, 2007 compararam os resultados de pacientes que realizaram artroscopia de joelho associada a exercícios e pacientes que realizaram somente exercícios, 7x semana durante 8 semanas e avaliaram os resultados após o período de 8 semanas, 9 meses e 24 meses após o tratamento e concluíram que não houve diferença nos resultados do grupo que realizou artroscopia com o grupo que somente realizou os exercícios.
Com o objetivo de recuperar o equilíbrio e a função dos músculos extensores do joelho e restituir a estabilidade na articulação, os exercícios em CCA e CCF têm sido amplamente empregados em programas de reabilitação dos distúrbios fêmoropatelares. Durante a realização de exercícios em CCA o músculo quadríceps femoral atua de forma isolada, favorecendo o aumento das forças de compressão fêmoropatelares (Yip; Ng, 2006). Os exercícios em CCF geram co-contração muscular e proporcionam maior estabilidade articular, além de reproduzirem movimentos funcionais comumente executados nas atividades de vida diária (Wilk et al, 1996).
De acordo com Steimkamp et al, 1993 durante a execução de exercícios em CCA devem ser evitados os últimos graus de extensão do joelho, já que nesta angulação há menor contato articular, porém as forças compressivas são distribuídas sobre uma pequena área, aumentando o estresse fêmoropatelar. Quanto aos exercícios em CCF os autores sugerem que sejam evitados ângulos acima dos 45 graus de flexão do joelho, pois apesar de maior estabilidade articular com incremento da flexão há também aumento das forças compressivas e maior estresse fêmoropatelar.
No estudo de Cabral et al, 2007 verificou-se a dor e a capacidade funcional, flexibilidade, ângulo Q e a eletromiografia (EMG) entre VMO e VL de indivíduos com SDFP que praticaram durante 8 semanas um protocolo de 5 séries de 10 repetições de flexão e extensão de joelho em CCA ou em CCF e verificaram que não houve diferença significativa entre os resultados obtidos entre os grupos. Porém no estudo de Fehr et al, 2006 constatou-se melhora na dor e na capacidade funcional maior nos indivíduos que realizaram os exercícios em CCF, mas no que se refere a atividade elétrica entre VMO e VL os resultados foram semelhantes.
Tyler et al, 2006 realizaram estudo utilizando-se também de exercícios em CCA e em CCF, mas acrescentaram em seu protocolo a flexibilidade da musculatura do Quadril e encontraram excelentes resultados na diminuição da dor, melhora da flexibilidade e ganho de força muscular em flexores de Quadril. Neste estudo os participantes realizaram protocolo de reabilitação 7x semana durante 6 semana, diferentemente dos estudos de Cabral et al, 2007 e Fehr et al, 2006 que reabilitaram seus pacientes durante 8 semanas de 2 a 3 vezes por semana, respectivamente.
Miyamoto, Soriano e Cabral, 2010 estudaram a diminuição da dor, melhora da capacidade funcional e do alinhamento do membro inferior a partir de um protocolo de auto-alongamento de Isquiotibiais (IT), Quadríceps e Tríceps Sural em pacientes com SDFP e constataram melhora do ângulo Q e da capacidade funcional, diminuição da dor e melhora do momento de força dos extensores e flexores do joelho. Cabral et al em 2007 compararam o efeito do alongamento pelo método da Reeducação Postural Global(RPG) e o alongamento tradicional, estático dos IT e Gastrocnêmios e verificaram uma melhora quanto a dor, capacidade funcional e flexibilidade em ambos os grupos, porém com uma melhora mais acentuada no grupo que realizou alongamento pelo método do RPG.
Sacco et al em 2006 realizaram protocolo de alongamento da cadeia posterior, anterior e lateral associado com isometria de Quadríceps durante o mini-agachamento, durante 5x semana por 5 semanas e obtiveram melhora na funcionalidade, no alinhamento dos pés e joelhos e aumento da atividade elétrica dos vastos nos pacientes com SDFP, entretanto não tiveram sucesso quanto a redução da dor.
Segundo Neptune; Herzog, 2000 o atraso no início da atividade elétrica do VMO em no mínimo 5 milisegundos relativo ao VL, aumentaria o pico e a força de reação da patela sobre a tróclea, o que poderia ocasionar dor anterior no joelho. Cowan et al., 2002 refere que a dor patelofemoral está associada com o desequilíbrio muscular entre VMO e VL, e exercícios que apresentem uma melhora no equilíbrio dos estabilizadores patelares devem ser realizados durante os programas de reabilitação fisioterapêutica.
Muito já se pesquisou sobre a ativação do VMO e do VL, Bevilaqua-Grossi; Felicio; Silvério, 2009; Bevilaqua-Grossi; Felicio; Leocádio, 2008; Santos et al, 2008. Já foram utilizados diferentes posicionamentos do Membro Inferior na realização dos exercícios tanto em CCA como em CCF, Gramani-Say, et al, 2006. Seguindo esta idéia Keet; Gray; Yolande; Lambert, 2007 pesquisaram a utilização do Taping patelar com glide medial na diminuição da dor e na força isocinética e isométrica e a EMG do VMO e VL em CCA e em CCF e constataram que não houve melhora da dor nem aumento da força de Quadríceps no grupo do taping e ocorreu uma diminuição da atividade elétrica do VMO neste mesmo grupo.
Já no estudo de Aminaka, e Gribble, 2008 também se utilizou do taping patelar com glide medial durante 3 excursões anteriores no SEBT, para avaliar a cinemática do joelho e do Quadril, distância alcançada no teste e a dor e conclui-se que houve melhora na dor e na distância alcançada no SEBT no grupo com SDFP com o taping patelar.
Assim como a utilização do taping patelar, o uso das órteses nos pés também é utilizado como alternativa ou complemento para a Fisioterapia. As órteses são normalmente usadas para tratar pessoas ativas com a SDFP (20).
Collins et al em 2008 realizaram estudo com 179 participantes, realizando 6 semanas de tratamento, incluindo taping patelar, mobilização patelar, treinamento de VMO com Biofeedback e alongamento associado ao uso ou não de órteses ou palmilha e verificaram o resultados de forma longitudinal até 52 semanas após o tratamento, os resultados apontaram melhores resultados das órteses em relação as palmilhas em 6 semanas, porém quando comparados com os grupos que associaram o uso da órtese com a Fisioterapia ou somente a Fisioterapia não obtiveram diferença nos resultados.
Em um estudo experimental realizado por Brantingham et al, 2009 comparou-se a eficácia da técnica de manipulação do joelho associado com exercícios e entre a manipulação lombossacra, sacroilíaca, quadril, joelho e tornozelo mais a realização de exercícios, observou-se melhores resultados quanto a dor e a satisfação do paciente após 2 meses para o grupo que associou exercícios a manipulação de todo membro inferior, região lombossacra e sacroilíaca.
Após esta análise da literatura pode-se concluir que o tratamento conservador na Síndrome da Dor Fêmoropatelar proporciona diminuição nos principais sinais e sintomas apresentados por esta patologia, principalmente tratando-se da dor e da incapacidade funcional apresentados pelos indivíduos. Porém, também podemos observar uma carência na definição quanto aos exercícios mais indicados, a intensidade, a especificidade dos exercícios bem como na sua periodização.
Aspectos Relacionados Com a Otimização do Treinamento Aeróbio Para o Alto RendimentoO objetivo por parte dos autores deste estudo foi apresentar recomendações visando à otimização do treinamento aeróbico, a partir do conhecimento dos índices de aptidão funcional e seus mecanismos fisiológicos, para tal objetivo o enfoque dado foi aos treinos intervalados de alta intensidade.
Atualmente tratando-se de atletas altamente treinados a precisão na elaboração da carga de treinamento pode ser a diferença para a conquista da vitória. Nestes indivíduos é comum a carga de treinamento oscilar entre estímulos apenas excitatórios e o excesso de carga, levando o atleta muitas vezes a iniciar com sintomas característicos da síndrome do overtraining.
Em pessoas destreinadas, após iniciarem uma atividade física ocorrem alterações fisiológicos rápidas no consumo máximo de oxigênio (VO2máx), aumento do número de capilares sanguíneos, aumento da atividade enzimática bem como aumento das reservas de glicogênio, porém estes aumentos não se verificam em atletas altamente treinados, sendo este um dos vieses importantes na prescrição de exercícios e em boa parte da literatura sobre o assunto que muitas vezes valem-se de dados obtidos em estudos com pessoas destreinadas ou atletas recreacionais.
Segundo os autores a partir do momento que o indivíduo atinja um VO2máx na casa de 60ml\Kg\min o desempenho de resistência não irá mais ser incrementado apenas no volume de treino submáximo. Ou seja, quanto mais condicionado for o indivíduo maior serão as intensidades necessárias para promover e manter as adaptações.
A otimização de um programa intervalado de alta intensidade refere-se a busca da melhor relação entre intensidade do exercício, duração e número de esforços, bem como a duração e o tipo de recuperação, seja ativa ou passiva, entre os esforços. Essas variáveis são manipuladas conforme a periodização do treinamento (microcliclos, mesociclos e macrociclos), estado de treinamento e respostas à individualidade biológica.
Para a prescrição de intensidade tem se estudado inúmeras variáveis, entre elas incluem-se o consumo máximo de oxigênio, menor intensidade onde o VO2máx é atingido, máxima fase estável de lactato sangüíneo e limiar de lactato, ou simplesmente a utilização da relação velocidade\intensidade que o atleta mantém durante a prova. Para muitos colocar um atleta para se exercitar em intensidades próximas a da prova, garantiria estímulos capazes de melhorar o rendimento na intensidade desejada. Porém, esta forma vai de encontro da utilização da prescrição da intensidade pelas rotas metabólicas a serem treinadas, ou seja, cada vez mais utilizasse o conhecimento do tempo ou do estímulo necessário para treinar, tanto capacidade como potência das rotas metabólicas.
A forma de prescrição da intensidade do exercício defendida pelos autores para ser utilizada em um treinamento intervalado de alta intensidade é a menor intensidade onde o VO2máx é atingido(IVO2máx), isto devido ao aumento do VO2máx e na performance do atletas serão somente alcançados treinando na IVO2máx ou acima dela.
Nestes treinamentos mais intensos as fibras do tipo II seriam induzidas a trabalhar de forma aeróbica, pois são mais recrutadas, aumentando sua capacidade oxidativa, aumentando a capacidade oxidativa total e também ser um estímulo para acelerar a síntese de glicogênio, uma vez que as fibras glicolíticas possuem maior velocidade de ressíntese de glicogênio, além de serem capazes de utilizar maior quantidade de lactato para reconversão ao glicogênio.
Há pouco tempo utilizava-se a freqüência cardíaca como parâmetro para decidir a carga de treinamento a ser imposta aos atletas, hoje vem sendo utilizado o conhecimento sobre a contribuição dos metabolismos energéticos, este conhecimento é importante já que, o quanto cada sistema energético é utilizado em determinado treino, a quantidade de metabólicos acumulados e substratos energéticos utilizados e o tempo que leva para recuperar são aspectos importantes no treinamento.
Dependendo da intensidade, os períodos incompletos de recuperação podem fazer com que um determinado treinamento com uma rota metabólica adquira características de outra rota, à medida que um sistema energético entre em fadiga ou com uma duração acima do ideal. Porém, este mesmo raciocínio pode ser utilizado intencionalmente uma vez que o treinador queira dentro do seu microciclo utilizar tempos incompletos de recuperação em exercícios de curta duração com característica anaeróbica podem ser realizados com maior intensidade e com predomínio do metabolismo aeróbico.
Comumente observamos a dificuldade encontrada em programar a freqüência dos estímulos. As cargas de treinamento muitas vezes oscilam entre a carga insuficiente e o estímulo excessivo, podendo levar ao excesso de treinamento. A programação da carga deve ser ótima. Se a freqüência for baixa o próximo estímulo será realizado após a fase de adaptação, onde já estaria ocorrendo uma queda na capacidade adquirida. Da mesma forma se a freqüência for muito elevada os estímulos aplicados serão na fase de recuperação, antes do período de supercompensação, o que pode levar a lesões, queda do rendimento e em alguns casos ao overtraining.
Neste sentido recomenda-se uma ou duas sessões por semana de treinamento de lata intensidade com um intervalo de 36 horas entre as sessões. Este intervalo deve-se ao fato que após o glicogênio muscular estar depletado ele pode demorar de 12 a 36 horas para se recuperar e também é tempo suficiente que demais alterações corpóreas durante o exercício se restabeleçam como pequenos reparos nas mitocôndrias, fibras musculares e demais tecidos moles devido principalmente as contrações excêntricas.
Uma forma de minimizar estes erros quanto a duração, intensidade e repouso e identificar detalhes específicos da resposta ao treinamento e melhor o planejamento, rendimento final, é manter um diário dos treinos, das cargas de utilizadas e os períodos de recuperação implementados.
