As lesões musculares são a causa mais frequente de incapacidade
física na prática esportiva. Estima-se que 30 a 50% de todas as lesões
associadas ao esporte são causadas por lesões de tecidos moles.
A força tênsil exercida sobre o músculo leva a um excessivo
estiramento das miofibrilas e, consequentemente, a uma ruptura próxima à junção
miotendínea.
Os estiramentos musculares são tipicamente observados nos
músculos superficiais que trabalham cruzando duas articulações, como os músculos
reto femoral, semitendíneo e gastrocnêmio.
Os músculos biarticulares têm velocidade de contração e
capacidade para mudança de comprimento maiores, contudo, menor capacidade de
suportar tensão.
Estiramentos e contusões leves (grau I) representam uma
lesão de apenas algumas fibras musculares com pequeno edema e desconforto, acompanhadas
de nenhuma ou mínima perda de força e restrição de movimentos.
Não é possível palpar-se qualquer defeito muscular durante a
contração muscular. Apesar de a dor não causar incapacidade funcional
significativa, a manutenção do atleta em atividade não é recomendada devido ao
grande risco de aumentar a extensão da lesão.
Estiramentos e contusões moderadas (grau II) provocam um
dano maior ao músculo com evidente perda de função (habilidade para contrair). É
possível palpar-se um pequeno defeito muscular, ou gap, no sítio da lesão, e
ocorre a formação de um discreto hematoma local com eventual ecmose dentro de
dois a três dias. A evolução para a cicatrização costuma durar de duas a três
semanas e, ao redor de um mês, o paciente pode retornar à atividade física de
forma lenta e cuidadosa.
Uma lesão estendendo-se por toda a sessão transversa do
músculo e resultando em virtualmente completa perda de função muscular e dor
intensa é determinada como estiramento ou contusão grave (grau III). A falha na
estrutura muscular é evidente, e a equimose costuma ser extensa, situando-se
muitas vezes distante ao local da ruptura. O tempo de cicatrização desta lesão varia
de quatro a seis semanas. Este tipo de lesão necessita de reabilitação intensa
e por períodos longos de até três a quatro meses. O paciente pode permanecer com
algum grau de dor por meses após a ocorrência e tratamento da lesão.
O estiramento dos isquiotibiais é a lesão mais comum nos
atletas. Os músculos isquiotibiais são os menos alongados do membro inferior e,
por este motivo, mais facilmente lesionados durante a contração muscular
excêntrica. A gravidade da lesão é geralmente negligenciada, especialmente na
fase aguda.
O diagnóstico da lesão normalmente é realizado a partir de
um alto índice de suspeita clínica e exame clínico cuidadoso. A ressonância
magnética é valiosa para se diferenciar entre uma lesão completa ou incompleta e
para o planejamento do tratamento.
A rotura completa dos músculos isquiotibiais proximalmente em
sua origem é rara. A condução do caso varia entre o tratamento conservador com
um imobilizador em flexão ou o reparo cirúrgico em um segundo momento. Embora o
reparo cirúrgico em um segundo tempo possa apresentar bons resultados, o reparo
precoce permite uma reabilitação funcional mais rápida e evita o sintoma
neurológico potencial de ciática glútea.
O que distingue a cicatrização da lesão muscular da cicatrização
óssea é que no músculo ocorre um processo de reparo, enquanto que no tecido ósseo
ocorre um processo de regeneração.
Fase 1: destruição – caracterizada pela ruptura e posterior necrose
das miofibrilas, pela formação do hematoma no espaço formado entre o músculo
roto e pela proliferação de células inflamatórias.
Fase 2: reparo e remodelação – consiste na fagocitose do tecido
necrótico, na regeneração das miofibrilas e na produção concomitante do tecido
cicatricial conectivo, assim como a neoformação vascular e crescimento neural.
Fase 3: remodelação – período de maturação das miofibrilas regeneradas,
de contração e de reorganização do tecido cicatricial e da recuperação da
capacidade funcional muscular.
O diagnóstico da lesão muscular inicia-se com uma história
clínica detalhada do trauma, seguida por um exame físico com a inspeção e
palpação dos músculos envolvidos, assim como os testes de função com e sem resistência
externa. O diagnóstico é fácil quando uma típica história de contusão muscular
é acompanhada por um evidente edema ou uma equimose distal à lesão.
Em termos de tratamento a mobilização precoce induz a um
aumento da vascularização local na área da lesão, melhor regeneração das fibras
musculares e melhor paralelismo entre a orientação das miofibrilas regeneradas
em comparação à restrição do movimento.
Fase aguda
O tratamento imediato para a lesão do músculo esquelético ou
qualquer tecido de partes moles é conhecido como princípio PRICE (Proteção,
Repouso, Gelo ou Ice, Compressão e Elevação). A justificativa do uso do princípio
PRICE é por ele ser muito prático, visto que as cinco medidas clamam por
minimizar o sangramento do sítio da lesão.
Colocando-se o membro lesionado em repouso logo após o
trauma, previne-se uma retração muscular tardia ou formação de um gap muscular maior por se reduzir o tamanho do hematoma e, subsequentemente,
o tamanho do tecido conectivo cicatricial. Com relação ao uso do gelo,
mostrou-se que o uso precoce de crioterapia está associado a um hematoma
significativamente menor no gap das fibras musculares rompidas, menor
inflamação e regeneração acelerada.
De acordo com os conhecimentos atuais, é recomendada a
combinação do uso de gelo e compressão por turnos de 15 a 20 minutos, repetidos
entre intervalos de 30 a 60 minutos, visto que este tipo de protocolo resulta
em 3° a 7°C de decaimento da temperatura intramuscular e a 50% de redução do
fluxo sanguíneo intramuscular.
Finalmente, a elevação do membro acima do nível do coração
resulta na diminuição da pressão hidrostática, reduzindo o acúmulo de líquido
no espaço intersticial.
Tratamento pós-fase
aguda
1. Treinamento isométrico (ie. contração muscular em que o
comprimento do músculo se mantém constante e a tensão muda) pode ser iniciado
sem o uso de pesos e posteriormente com o acréscimo deles. Especial atenção deve
ser tomada para garantir que todos os exercícios isométricos sejam realizados
sem dor.
2. Treinamento isotônico (ie. contração muscular em que o
tamanho do músculo muda e a tensão se mantém) pode ser iniciado quando o treino
isométrico for realizado sem dor com cargas resistidas.
3. O exercício isocinético com carga mínima pode ser iniciado
uma vez que os dois exercícios anteriores sejam realizados sem dor.
A compreensão dos mecanismos fisiopatológicos que regulam a
reparação muscular e sua adaptação ao treinamento físico são essenciais para o
profissional que se propõe a tratar destes pacientes. São a base para o
desenvolvimento dos meios de prevenção de lesões e para o tratamento adequado e
reabilitação das lesões instaladas.
A respeito do tempo apropriado de retorno ao treino específico
para o esporte, a decisão pode ser baseada em duas simples e pouco onerosas
medidas: a habilidade de alongar o músculo lesionado tanto quanto o lado
contralateral sadio, e ausência da dor no músculo lesionado em movimentos
básicos.
Quando o paciente refere alcançar este ponto na recuperação,
a permissão de se iniciar gradualmente os exercícios específicos para o esporte
é garantida.
Contudo, sempre deve ser enfatizado que a fase final de
reabilitação deve ser realizada sob supervisão de profissional capacitado.
Tiago Lazzaretti Fernandes, André Pedrinelli, Arnaldo José Hernandez
