quinta-feira, 2 de junho de 2011

Fratura Diafisária do Fêmur

A cada ano nos EUA cerca de 60.000 sofrem fratura da diáfise femoral. A maioria destas fraturas ocorrem em adultos jovens e são resultados de traumas de alta energia como acidentes automobilísticos, quedas de altura e acidentes de trabalho(Paterno et al., 2006). No Brasil a fratura fechada da diáfise do fêmur no adulto é mais frequente ao redor dos 27 anos de idade, decorrente de acidentes de alta energia, como acidente de carro, acidente de moto, atropelamento e queda de altura.
O segundo pico da incidência ocorre ao redor dos 75 anos de idade, sendo mais comum em mulheres e decorre de traumas de baixa energia, especialmente a queda ao solo (Ferreira & Kojima, 2008).
As fraturas da diáfise do fêmur podem levar a risco de vida pela possibilidade de complicações como: seqüestração sanguínea, lesão arterial, infecção, associação com traumas e fraturas.
Segundo Paccola, 2003, o tratamento das fraturas do fêmur muitas vezes está mais na dependência dessas complicações do que da fratura propriamente. O traço da fratura (60%); lesões de partes moles ou de estruturas neurovasculares(58%); outras fraturas ou lesões de órgãos vitais(34%) e idade(11%) foram os parâmetros mais mencionados na escolha do tratamento pelos ortopedistas brasileiros  (Pires et al., 2006).
A classificação mais utilizada pelos ortopedistas brasileiros (84%) para as fraturas fechadas diafisárias do fêmur foi a AO-ASIF de 1987 (Pires et al., 2006).
A pseudoartrose ocorre quando há uma parada do processo de reparação óssea da fratura. Vários são os fatores relacionados à ocorrência da pseudoartrose (Ruthner, 2001):
- Movimentação excessiva;
- Imobilização inadequada;
- Perda do suprimento sanguíneo;
- Trauma de grande intensidade;
- Espaço entre os fragmentos da fratura;
No estudo realizado por Orr et al., 2002, foram comparados os resultados de 14 fraturas multifragmentadas da diáfise do fêmur, com a colocação de placa DCP em ponte. No estudo houve 9 (64,2%) casos em que o local da fratura foi na região do terço médiodiafisário.
 A reabilitação iniciou-se no 2º pós operatório, com a realização de movimentos passivos de flexão e extensão de quadril, joelho e tornozelo, apenas sendo iniciados os exercícios ativos a partir do 10º PO. A deambulação com muletas e liberação de peso parcial entre a 8º e a 22º semana, sendo que a descarga total somente após sinais de consolidação, na média a partir da 20º semana.
Os resultados obtidos com este estudo foram satisfatórios, 8 casos (57,1%) excelentes; 4 casos (28,6%) bom; 2 casos (14,3%) regular. Em somente um caso houve retardo da consolidação, sendo necessário uma nova intervenção cirúrgica para enxertia óssea (crista ilíaca).
A Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia no ano de 2008 publicou a partir do Projeto Diretrizes um estudo sobre: Fratura Fechada Diafisárias do Fêmur no Adulto, neste estudo entre outros tópicos foi colocado que a fixação com a haste intramedular permite mobilização precoce, carga parcial imediata, internação curta, pouca dor e bons índices de consolidação.
As taxas de consolidação são de 95% a 97%, e infecção em menos de 3% dos casos. Recomenda-se a haste intramedular bloqueada anterógrada como a 1º opção no tratamento da fratura da diáfise do fêmur no adulto.
Os resultados da fixação com placa em estabilidade absoluta da fratura mostram consolidação entre 92% e 98%, mas soltura do implante em 6 a 11%, não consolidação entre 2% e 8% e infecção em até 7% dos casos.
A fixação de forma biológica com redução indireta com a placa em ponte, seguindo o princípio da estabilidade relativa, tem melhores taxas de consolidação (95% a 100%), menos soltura do implante e infecção pós- operatória.
Pires et al., 2008 realizaram no 36º Congresso Brasileiro de Ortopedia e Traumatologia um estudo transversal, onde foi pesquisado a opinião dos ortopedistas brasileiros sobre o tratamento das fraturas diafisárias do fêmur no adulto. 508 ortopedistas e residentes responderam o questionário.
No estudo foi constatado que o parâmetro mais utilizado para a decisão do tratamento foi o traço da fratura(60%) seguido de lesões de partes moles ou de estruturas neurovasculares(58%).
Outra questão abordada foram as opções de tratamento para as fraturas transversas e oblíquas curtas, e o resultado demonstrou que 54% utiliza haste intramedular bloqueada fresada, outros 25% preferem a utilização de  haste intramedular bloqueada não fresada. A utilização de placa e parafuso com técnica aberta ou não representavam 37% da preferência dos ortopedistas brasileiros.
Diferentemente, o tratamento para fraturas oblíquas longas e cominutivas, a primeira opção de utilização foi a placa e ponte com 53%, seguida da haste intramedular bloqueada fresada com 37% da preferência dos ortopedistas.
As complicações mais frequentemente relatadas foram as infecções de partes moles (50%), pseudoartrose(38%), a trombose venosa profunda(30%) e a osteomielite(11%).
O tratamento fisioterapêutico do pós-operatório consiste em um realinhamento para restaurar o comprimento do membro, aumentar a amplitude de movimento, e um programa de fortalecimento muscular para o membro e principalmente restaurar o padrão da marcha para ao final da fisioterapia retorne as atividades diárias sem sinal de sequela ou auxilio para se locomover.

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