Biomecânica do Ombro

A articulação do ombro é a maior e mais complexa do corpo humano, possui características como cavidade glenóide rasa e pouca coaptação com a cabeça do úmero que a torna possível alcançar amplitudes que nenhuma outra articulação é capaz de alcançar, uma amplitude de movimento de 180º na flexão e abdução e essa grande amplitude gera uma alta instabilidade na articulação do ombro tornando propenso a subluxação e luxação, a eatabilidade é garantida pelo manguito rotador e ligamentos glenoumerais e coracoumerais, com a liberdade de movimento sendo auxiliada pelos músculos do cíngulo do membro superior.

Biomecânica do ombro

O ombro é uma articulação tipo esferóide, possuindo movimentos nos três planos: sagital, frontal e transverso. Fazem parte dessa articulação os ossos: úmero, escápula e clavícula, quatro articulações a esternoclavicular, acromioclavicular e glenoumeral e a escapulotorácica, os ligamentos que dão estabilidade e os dezesseis músculos envolvidos com o complexo do ombro.

O complexo do ombro possui quatro grupos de movimento, no plano sagital: flexão, extensão e hiperextensão; no plano frontal: abdução e adução; e no plano transverso: rotação medial e rotação lateral; abdução horizontal e adução horizontal e circundação (LIPPERT, 2003; HAMILL & KNETZEN, 2008).

Articulação esternoclavicular

A articulação esternoclavicular é a que conecta o membro superior ao esqueleto axial, especificamente a extremidade esternal com o manúbrio do esterno. É uma articulação tipo selar com três graus de liberdade, existe um disco entre as duas superfícies ósseas e a cápsula é mais espessa anteriormente que posteriormente.
O disco separa o esterno da clavícula e aumenta a estabilidade, os ligamentos dessa articulação são: o esternoclavicular anterior e esternoclavicular posterior que suportam a articulação anteriormente, o costoclavicular e o interclavicular, que limitam a elevação e o abaixamento excessivo respectivamente. Essa articulação possui os movimentos de elevação, depressão, protração, retração e rotação
A elevação da articulação esternoclavicular é de aproximadamente 55º, a maior parte do movimento ocorrendo nos primeiros 90º de elevação do braço, a depressão é de aproximadamente 5º.
Esta articulação localiza – se no sentido medial da clavícula com a parte convexa na direção superior para inferior e côncava na direção anterior para posterior. A artrocinemática diz que a parte côncava movimenta -se no sentido do movimento e a parte convexa no sentido oposto ao movimento, conforme quadro abaixo:

Movimento fifiológico da clavícula	Direção do deslizamento da clavícula
Elevação	Inferior
Depressão	Superior
Protração	Anterior
Retração	Posterior
Rotação	Espiral

Os movimentos da clavícula são em decorrência dos movimentos escapulares de: elevação, depressão, protração e retração, respectivamente. A rotação da clavícula ocorre quando o úmero é elevado e a escápula roda para cima, isoladamente não se obtém esse movimento voluntariamente.
A partir da posição em repouso a protração da articulação esternoclavicular é de aproximadamente 30º e a retração também de 30º. A rotação é de aproximadamente 45º ocorrendo após o ombro ser abduzido ou fletido a 90º e é também indispensável para rotação da escápula para cima (SMITH et al., 1997 & SOUZA 2001; MAGEE, 2005).

Articulação acromioclavicular

A articulação acromioclavicular é uma articulação artrodial, envolvendo a extremidade acromial da clavícula e o acrômio, esta articulação possui três liberdades de movimento, e é nessa articulação que concentra a maioria dos movimentos da escápula.A estabilidade é conferida pelos ligamentos acromioclavicular, coracoclavicular com a sua divisão em: trapezóide e conóide
A articulação acromioclavicular realiza um movimento de rotação, desencadeada pela tensão do ligamento coracoclavicular à medida que a escápula roda lateralmente na abdução do braço, realiza uma rotação para cima e para baixo de aproximadamente 60º, realiza também os movimentos de protração e retração com aproximadamente 30 a 50º e movimentos para cima e para baixo ou elevação e depressão de aproximadamente 30º (HAMILL & KNUTZEN, 2008).

Articulação escapulotorácica
A escápula faz contato com o tórax por meio da articulação escapulotorácica, a escápula está aderida a dois músculos, o serrátil anterior e o subescapular. A escápula se movimenta sobre o tórax como conseqüência de ações nas articulações acromioclavicular e esternoclavicular.Isso resulta numa amplitude de movimento para a articulação escapulotorácica de aproximadamente 60º para 180º de abdução ou flexão (HAMILL & KNUTZEN, 2008).

Articulação glenoumeral

A articulação glenoumeral é formada pela cabeça do úmero e a cavidade glenóide, é uma articulação sinovial tipo esferóide (bola e soqueta), possui quatro liberdade de movimento e pouca estabilidade óssea, sua estabilização é dependente de ações musculares.
A diferença entre o tamanho da cabeça do úmero e da cavidade glenóide torna o contato das superfícies articulares assimétrico, somente uma parte da cabeça do úmero encontra em contato com a cavidade glenóide.
O lábio glenoidal  é um anel formado por fibrocartilagem que circunda a cavidade glenóide com a função de aprofundar dando maior espaço articular e estabilização
A cápsula está presente na margem da cavidade glenóide e colo anatômico do úmero, é constituída externamente por membrana fibrosa e internamente por membrana sinovial. Com o braço em posição neutra ao lado do corpo, a parte superior da cápsula fica esticada e a parte inferior fica relaxada na abdução acontece o oposto a cápsula fixa a articulação glenoumeral reforçada por ligamentos.
O ligamento coracoumeral reforça a parte superior da cápsula articular. Os ligamentos glenoumerais reforçam a cápsula anteriormente e pelo músculo subescapular, este sendo o principal estabilizador dinâmico da articulação glenoumeral.
Lateralmente a cabeça do úmero é rodeada por duas camadas musculares uma profunda e a outra superficial. A camada profunda é constituída pelo manguito rotador (supra-espinhoso, infra-espinhoso, redondo menor e subescapular), além do tendão da porção longa do bíceps braquial, que envolvem a cápsula.
Na articulação glenoumeral a parte côncava é representada pela cavidade glenóide, enquanto a convexa é pela cabeça do úmero, somente uma pequena parte desta fica em contato com a cavidade glenóide, favorecendo grandes amplitudes de movimento e instabilidade.
A artrocinemática explica que a parte côncava movimenta – se no sentido do movimento realizado pelo úmero, e a convexa movimenta – se no sentido opsto ao do úmero, conforme o quadro:

Movimentos fisiológicos do úmero	Direção do deslizamento da cabeça do úmero
Flexâo	Posterior
Extensão	Anterior
Abdução	Inferior
Adução	Superior
Rotação interna	Posterior
Rotação externa	Anterior
Abdução horizontal	Anterior
Adução horizontal	Posterior

A camada superficial é formada pelo trapézio, deltóide, redondo maior, latíssimo do dorso, serrátil anterior e peitoral maior, que estão em volta da cabeça do úmero, mas um pouco distante (HAMILL & KNUTZEN, 2008; LIPPERT, 2003).

Movimento da Articulação Glenoumeral

Quando observamos o movimento da articulação glenoumeral temos que levar em conta a diferença entre o tamanho da cabeça do úmero e da cavidade glenóide, outro ponto a ser observado é a ação do músculo deltóide que ao início da elevação do braço possui uma tração vertical puxando a cabeça do úmero para cima colidindo com o arco coracoacromial e entrando em contato com o acrômio. Com tudo isso grandes amplitudes de movimento seriam impossíveis, o que torna possível alcançar as grandes amplitudes de movimento é a ação do manguito rotador e os movimentos da artrocinemática (LIPPERT, 2003; RASCH, 1991; HALL, 2000).

Artrocinemática do Ombro
As superfícies das articulações móveis são do tipo ovóide (com a forma de um ovo), articulação desse tipo tem uma relação convexo-cônvava, em articulações como a glenoumeral e o quadril podem ser classificadas como esferóides.
Se a parte convexa da articulação move-se sobre a côncava o movimento é do lado oposto ao segmento ósseo, se a parte côncava da articulação move-se sobre a convexa o movimento é da mesma direção ao segmento ósseo.
No início da abdução ou flexão o músculo deltóide tem sua força dirigida verticalmente, com isso produz um cisalhamento sobre a cavidade glenóide fazendo a cabeça umeral colidir com o arco coracoacromial, só que isso não acontece porque é impedido pelas linhas de ação horizontais e para baixo do manguito rotador.
Quando uma articulação se movimenta três movimentos podem ocorrer entre as duas superfícies são: deslizamento, rolamento e rotação. Grande parte dos movimentos articulares possui alguma combinação desses três movimentos citados
A combinação de deslizamento, rolamento e rotação fazem com que seja alcançada grande amplitude de movimento. Se apenas um desses movimentos fosse realizado a amplitude de movimento seria pequena ou então as superfícies articulares teriam que ser bem maiores para acomodar igual amplitude de movimento (SMITH et al, 1997; HALL, 2000; LIPPERT, 2003).
As grandes amplitudes de movimento na abdução ou flexão do ombro e a cabeça do úmero em contato com a cavidade glenóide só são possíveis por causa dos movimentos artrocinemáticos de: deslizamento, rolamento e rotação, ao fazer a abdução a cabeça do úmero faz um rolamento, se existisse só esse movimento ocorreria uma luxação, deslizamento para baixo mantendo o contato com a cavidade glenóide, e a rotação lateral necessária para livrar o acrômio do tubérculo maior.
Dentro da artrocinemática temos os movimentos acessórios que não podem ser efetuados voluntariamente, e são fundamentais para a função articular sem dor. A rotação lateral do tubérculo maior para não colidir com o acrômio e sim deslizar embaixo dele e ir para trás, com isso o movimento acontece sem risco de lesão e dor (SMITH et al, 1997).
Nos primeiros 30º de abdução ou nos primeiros 45 a 60º de flexão, a escápula se movimenta no sentido à coluna vertebral ou ainda afastando dela buscando estabilização. Depois de alcançado a estabilização a escápula se movimenta em movimentos de rotação para cima, protração ou abdução e elevação (HAMILL & KNUTZEN, 2008).
Até os 30º de abdução e os 60º de flexão o movimento acontece principalmente na articulação glenoumeral, após esses graus é solicitado um movimento de rotação para cima da articulação escapulotorácica de  60º, sendo que desse 60º aproximadamente 40º vem da articulação esternoclavicular e 20º vem da articulação acromioclavicular, para a amplitude de movimento de 180º de abdução ou flexão, com uma relação de movimento glenoumeral e escapular de 2:1, assim dos 180º de amplitude máxima 120º é movimento glenoumeral e 60º movimento escapular (HAMILL & KNUTZEN, 2008; SOUZA, 2000; HALL, 2000; LIPPERT, 2003).

Ritmo escapuloumeral

Para LIPPERT, 2003 & HALL, 2000 durante os primeiros 30º de abdução ou flexão do ombro não há movimento escapular, todo movimento está na articulação glenoumeral, quando esse ângulo de elevação ultrapassa os 30º entra em ação o ritmo escapuloumeral que é definido como rotação da escápula para cima em 1º para cada 2º de abdução ou flexão, numa relação de 2:1.
Para alcançar as grandes amplitudes de movimento além do ritmo escapuloumeral é necessário os movimentos que ocorre nas outras articulações como elevação da clavícula em cerca de 45 a 50º de movimento na articulação esternoclavicular para realização completa de  90º de abdução ou flexão, e a rotação na articulação acromioclavicular que ocorre nos primeiros 30º de elevação.

Manguito Rotador 

É um grupo muscular formado por quatro músculos, o M. Supra-espinhoso, o M. Infra-espinhoso, M. Redondo menor e M. Sudescapular, tem como função principal manter a cabeça do úmero na cavidade glenóide quando o úmero se movimenta garantindo a estabilização da articulação do ombro (TORTORA & GRABOWSKI, 2002; HALL, 2000).
O M. Supra-espinhoso impede os deslocamentos superiores e pressiona a cabeça do úmero para dentro, o M.Infra-espinhoso e o M. Redondo menor impedem os deslocamentos anteriores e pressiona a cabeça do úmero para dentro e para baixo, e o M. Subescapular impede os deslocamentos posterior da cabeça do úmero além de pressiona-la  para dentro e para baixo (CALAIS-GERMAIN, 2002).
Antes pensava-se que ao carregar um peso na mão a contração dos músculos deltóide, bíceps braquial e tríceps braquial eram os que estabilizavam o ombro por causa de suas ações verticais, mantiam a cabeça do úmero na cavidade glenóide, mais tarde estudos mostraram que esses músculos não esboçavam nenhuma contração ao carregar um peso,
A estabilização do ombro ao carregar peso com a mão é realizada com os músculos horizontais do manguito rotador, principalmente o supra-espinhoso, infra-espinhoso e o redondo menor.
Para a atuação do membro superior com força e destreza é necessário que a escápula possua uma boa estabilização contra o tronco, essa estabilização é feita basicamente pelos músculos: trapézio, rombóides, elevador de escápula e serrátil anterior, estes todo tempo estão contrapondo à ação da gravidade (MORELLI & VULCANO, 1993).

Movimentos do complexo do ombro e da escápula

O ombro é uma articulação com quatro liberdades de movimento que são realizadas nos planos sagital, frontal e transverso, para isso é necessário um sinergismo entre os músculos do cíngulo do membro superior e o complexo do ombro, além dos movimentos escapulotorácico de: elevação, depressão, protração, retração, rotação para cima e rotação para baixo.
Através desse sinergismo conseguimos reslizar todos os movimentos do ombro com seus ângulos máximos que são:
No plano sagital o movimento de flexão é de 0 a 180º, a extensão é o retorno à posição anatômica e a hiperextensão é de 0 a 45º.
No plano frontal tem os movimentos de abdução e adução, com a abdução atingindo 180º e a adução o retorno a posição anatômica (LIPPERT,2003).
No plano transverso tem os movimentos de rotação medial e rotação lateral. A partir da posição neutra é possível realizar 90º em cada direção. Ainda no plano transverso os movimentos de abdução horizontal e adução horizontal, estes movimentos iniciam com 90º de abdução do ombro. A abdução horizontal é de aproximadamente 30º, e a adução horizontal é de 120º, e circundação que exprime todos movimentos realizados pelo ombro.
São dezesseis músculos envolvidos com todos os movimentos do ombro, e podemos dividir em cinco músculos do cíngulo do membro superior e onze com o ombro. Os cinco músculos do cíngulo do membro superior são: trapézio, serrátil anterior, rombóides, levandador da escápula e peitoral menor. E os onze músculos do ombro que são: deltóide, peitoral maior, redondo maior, latíssimo do dorso, coracobraquial, manguito rotador: o supra-espinhoso, infra-espinhoso, redondo menor e subescapular, bíceps braquial e tríceps braquial (TORTORA & GRABOWSKI, 2002).

Movimentos realizados pela escápula

Elevação – a elevação é realizada pelos músculos trapézio parte ascendente, levantador da escápula e rombóides, com a articulação acromioclavicular movendo-se superiormente em aproximadamente 60º.

Depressão – a depressão é realizada pelos músculos trapézio parte descendente e peitoral menor, a partir de uma posição de repouso é possível alcançar de 5 a 10º de depressão, esse movimento é importante na estabilização da escápula e elevação do corpo ao usar muletas, esse movimento eleva o tronco em até 15 cm.

Protração – a protração é realizada pelo músculo serrátil anterior, com as margens mediais movendo para longe da linha média em até 15 cm, esse movimento também é chamado de abdução da escápula.

Retração – a retração é realizada pelos músculos trapézio parte transversa e rombóides, as margens mediais da escápula aproximam da linha média, esse movimento também é chamado de adução da escápula.

Rotação para cima – a rotação para cima é realizada pelos músculos trapézio parte ascendente e descendente e serrátil anterior (fibras inferiores), através de forças conjugadas ou conjugação de forças que é definida pela contração dos músculos em direções opostas para a realização do mesmo movimento, o trapézio contrai nas direções superior e inferior e medial com o serrátil anterior, alcançando 60º com a abdução ou flexão completa do ombro.

Rotação para baixo – a rotação para baixo é realizada pelos músculos levantador da escápula, rombóides e peitoral menor, constituindo outro exemplo de forças conjugadas, o levantador contrai na direção superior, o peitoral menor na direção inferior e o rombóides na direção medial (LIPPERT, 2003; HALL,2000; SMITH, et al 1997; HAMILL & KNUTZEN, 2008).

Movimentos realizados pelo ombro

Flexão – a flexão ocorre no plano sagital, esse movimento é realizado pelos músculos deltóide (parte clavicular), coracobraquial, bíceps braquial (cabeça longa), e peitoral maior ( parte clavicular), este tendo ação como flexor até 60º, depois desse grau o músculo perde sua linha de ação vertical que o garante realizar a flexão.
A flexão do ombro alcança uma amplitude de movimento (ADM), de 180º para isso além desses músculos conta com o ritmo escapuloumeral,que entra em ação a partir dos 30º, que é a rotação para cima da escápula em 1º para cada 2º de flexão, através dos músculos escapulotorácicos trapézio (fibras superiores e inferiores) e serrátil anterior (fibras inferiores).

Extensão – a extensão ocorre no plano sagital, esse movimento é realizado pelos músculos deltóide (parte espinhal), latíssimo do dorso, redondo maior, tríceps braquial (cabeça longa), peitoral maior (parte esternal), este tendo ação quando o braço estiver a 90º, a extensão é descrita como o retorno à posição anatômica, correspondendo a 0º.
Hiperextensão – a hiperextensão ocorre no plano sagital, esse movimento é realizado pelos músculos latíssimo do dorso e deltóide (parte espinhal), a partir da posição anatômica é possível alcançar 45º..

Abdução – a abdução ocorre no plano frontal, esse movimento é realizado pelos músculos supra-espinhoso e deltóide, sendo que nos primeiros 90º o supra-espinhoso tem um maior torque, a partir de 90º o deltóide se torna mais ativo, com o supra-espinhoso desempenhando um papel de estabilizador da cabeça do úmero
Para alcançar a ADM de 180º é necessário além desses músculos o ritmo escapuloumeral, este entrando em ação a partir dos 30º, realizando uma rotação da escápula para cima em 1º para cada 2º de abdução este movimento é realizada pelos músculos trapézio (fibras superiores e inferiores) e serrátil anterior (fibras inferiores), e o infra-espinhoso o subescapular e o redondo menor neutralizam o deslocamento superior produzido pelas fibras médias do deltóide (HAMILL & KNUTZEN, 2008).

Adução – a adução ocorre no plano frontal, esse movimento é realizado pelos músculos peitoral maior, latíssimo do dorso e redondo maior, a adução é classificada como o retorno à posição anatômica ou neutra, pode cintinuar além da posição neutra em até 75º de hiperadução, auxiliado pela rotação para baixo da escápula através dos músculos levantador da escápula, rombóides e peitoral menor.

Rotação medial – a rotação medial ocorre no plano transverso, esse movimento é realizado pelos músculos subescapular, peitoral maior, deltóide (fibras clavicular), latíssimo do dorso e redondo maior, a partir da posição neutra é possível alcançar 45º de ADM..

Rotação lateral – a rotação lateral ocorre no plano transverso, esse movimento é realizado pelos músculos infra-espinhoso, redondo menor e deltóide (parte espinhal), a partir da posição neutra é possível alcançar 45º de ADM .

Abdução horizontal – a abdução horizontal ocorre no plano transverso, esse movimento é realizado pelos músculos deltóide (parte espinhal), infra-espinhoso e redondo menor esse movimento acontece com o ombro a 90º de abdução e é possível alcançar aproximadamente 30º de ADM.

Adução horizontal – a adução horizontal ocorre no plano transverso, esse movimento é realizado pelos músculos peitoral maior e deltóide (parte clavicular), esse movimento acontece com o ombro a 90º de abdução e é possível alcançar aproximadamente 120º de ADM..

Circundação – a circundação é descrita coma a junção de todos os movimentos realizados pelo ombro (LIPPERT, 2003; HALL,2000; SMITH, et al 1997, HAMILL & KNUTZEN, 2008).

Autor: Afrânio da Silva Pacheco