Histórico da Evolução da Ventilação Mecânica nas Doenças Neuromusculares

A substituição das funções do aparelho respiratório constitui um importante capítulo da história da Medicina, pouco conhecido pelos médicos em geral e pelos pneumologistas, em particular.

A interação das forças elásticas da caixa torácica e do pulmão produz uma pressão subatmosférica entre essas duas estruturas e transforma o tórax numa cavidade orgânica muito peculiar, diferente da caixa craniana e do abdome, que não exibem essa particularidade pressórica.

A abertura da cavidade torácica para fins terapêuticos sempre teve como obstáculo a pressão mais baixa no interior do tórax, que impossibilita o estabelecimento de comunicação entre o interior e o exterior da cavidade sem o prejuízo do colapso dos pulmões.

A própria compreensão de que as pressões são diferentes demorou bastante e um dos pioneiros da fisiologia da ventilação, o cirurgião alemão Sauerbruch, só começou a desvendar esse mistério no final do século XIX. Nas suas tentativas de abrir o tórax, chegou à conclusão de que o interior da caixa torácica tinha pressões menores do que a atmosférica e, ainda, que este fato era fundamental para a ventilação.

Com o objetivo de contornar esta dificuldade criada pela diferença de pressão, Sauerbruch desenvolveu uma sala para operar tórax. Nesta sua criação, o paciente a ser operado era posicionado com a cabeça para fora da sala, aos cuidados do anestesista. A equipe cirúrgica e o restante do corpo do paciente ficavam dentro da sala, onde se produzia, pela ação de bombas de sucção de ar, uma pressão mais baixa que a atmosférica em aproximadamente 7 mmHg. A comunicação entre o interior e o exterior da sala era vedada ao redor do pescoço do paciente por uma espécie de obturador móvel ajustável. A cabeça para fora da sala e a pressão subatmosférica ao redor do tórax permitiam a abertura do tórax sem colapso dos pulmões e a manutenção da ventilação espontânea.

O primeiro aparelho destinado a substituir a ventilação em pessoas que, por algum motivo, tinham parado de renovar o ar alveolar adequadamente, foi usado em larga escala a partir da terceira década do século XX, nos EUA. Construído por um engenheiro no Hospital da Universidade de Harvard, recebeu o nome de pulmão de aço. Vivia-se, na época, uma pandemia de poliomielite, na qual morreram muitas pessoas com a forma paralítica respiratória da doença, pelo fato de não estar disponível nenhum mecanismo capaz de substituir a ventilação. A necessidade de uma máquina que conseguisse ventilar os pacientes era premente, e os conhecimentos disponíveis sobre a fisiologia respiratória, no momento, levaram à construção de um aparelho que se assemelhava à sala de Sauerbruch. Consistia de um cilindro de aço, no qual o paciente era introduzido até o pescoço, permanecendo apenas com a cabeça para fora do aparelho, e um motor elétrico, que gerava periodicamente pressões subatmosféricas dentro cilindro, e provocava a expansão da caixa torácica. Este aumento do volume do tórax fazia cair a pressão intratorácica e o ar era então aspirado para dentro das vias aéreas. Curiosamente, quando havia necessidade de se interromper temporariamente o funcionamento da máquina, colocava-se um domo transparente sobre a cabeça do paciente, no interior do qual se fazia pressão positiva. Um dispositivo semelhante de pressão positiva é descrito por Sauerbruch, em seu livro de 1922, apesar de o autor dizer francamente que preferia a sala de pressão negativa, sua criação, por medo dos efeitos danosos da pressão positiva sobre os pulmões.

As dificuldades de se oferecer cuidados gerais, como banho, alimentação e medicação a pacientes em pulmões de aço, podem ser imaginadas. Além disso, a imobilidade forçada e a impossibilidade de tossir com certeza foram causa de inúmeras complicações infecciosas pulmonares. Apesar de todas as suas limitações, a demanda por pulmões de aço era muito grande e sua disponibilidade limitada em muitos hospitais.

Em Copenhague, Dinamarca, a epidemia de poliomielite fazia muitas vítimas no verão de 1952. Vários pacientes apresentavam dificuldades respiratórias e estavam disponíveis apenas alguns aparelhos de pressão negativa do tipo couraça (um “pulmão de aço” que envolvia só o tórax), que eram incapazes de substituir totalmente a ventilação dos pacientes. Chamado a opinar sobre que destino dar aos doentes, o anestesista Bjorn Ibsen submeteu um deles a uma traqueostomia e utilizou um AMBU para ventilá-lo. Conseguiu provar que a técnica invasiva era mais eficiente para remover gás carbônico do que a não invasiva. A partir da demonstração de Ibsen, esta forma de ventilação tornou-se o tratamento padrão para a forma paralítica respiratória da poliomielite na Dinamarca. Cerca de 1.500 estudantes de Medicina e Odontologia foram convocados a se revezar no cumprimento de turnos de seis horas na ventilação de pacientes com AMBU e contribuíram com aproximadamente 165.000 h de trabalho, salvando a vida de muitas pessoas, com muito esforço.

Quando a epidemia de poliomielite chegou à Suécia, no verão seguinte, os suecos já dispunham de um ventilador mecânico que, como o AMBU, injetava ar sob pressão para dentro das vias aéreas, sem necessitar das mãos dos voluntários. Desta maneira, surgiram os ventiladores de pressão positiva, que se tornaram, nos anos seguintes, o padrão de tratamento na insuficiência respiratória aguda.

Os critérios e parâmetros de injeção do gás sob pressão dentro das vias aéreas, da década de 60 do século XX até agora, têm sido motivo de preocupação constante. Garantir um volume corrente suficiente para o paciente, sem lesar o pulmão pelos picos excessivos de pressão, foi um dos primeiros aspectos estudados e fez surgir os ventiladores controladores de volume, com alarmes de pressão. Descobriu-se que insuflar os pulmões até que uma determinada pressão fosse atingida nas vias aéreas era insuficiente para ventilar o paciente de modo adequado, especialmente quando havia doença do pulmão. Reduções na complacência pulmonar faziam com que a pressão de ciclagem fosse atingida num tempo muito curto, insuficiente para a entrada de um volume corrente apropriado.

Outra descoberta fundamental para a ventilação mecânica diz respeito à necessidade de se manter os alvéolos abertos durante todo o ciclo respiratório, sempre que, por alguma condição patológica, houver tendência maior do que o normal para o colapso. A pressão expiratória final positiva (PEEP), desde 1969, incorporou-se como técnica obrigatória na ventilação artificial. Mesmo para a inspiração, ficou demonstrado que a manutenção de um platô de pressão, ao final da injeção de gás, melhorava a distribuição da mistura gasosa para os milhões de alvéolos e favorecia a hematose.

Posteriormente, voltou-se a atenção para a ventilação de indivíduos que se recuperavam parcialmente da insuficiência respiratória aguda e precisavam ser retirados da ventilação mecânica. Nesta fase, os pacientes deveriam estar acordados e colaborativos, sendo, na ventilação, apenas assistidos pela máquina. Nestas circunstâncias, era fundamental que o processo de injeção de gás fosse confortável e que o trabalho ventilatório pudesse ser reassumido, de forma gradual, pelo paciente. Dentro deste contexto, um grande avanço foi conseguido com o desenvolvimento da modalidade de ventilação denominada pressão de suporte, durante a década de 1980. Trata-se de uma forma de ventilação espontânea, disparada a fluxo, limitada à pressão e ciclada a fluxo.

O tratamento da insuficiência respiratória aguda monopolizava as atenções e algumas poucas pessoas dedicavam-se aos pacientes portadores de insuficiência respiratória crônica. A necessidade de alternativas para cuidar destes pacientes em outros tipos de ambiente, que não as unidades de terapia intensiva, levou ao desenvolvimento de máquinas com características específicas para uso em locais onde não está disponível uma fonte de gás sob pressão. Em 1978 surgiram os primeiros ventiladores portáteis e independentes de redes pressurizadas de gás. Eles são capazes de gerar fluxo a partir do ar ambiente, por meio de compressores ou turbinas. Na maioria dos casos, estes ventiladores possuem baterias internas ou podem ser ligados a uma fonte de corrente contínua externa (bateria de carro, “nobreak”).

Pacientes tetraplégicos, com capacidade vital zero, eram preferencialmente tratados, então, com traqueostomia e ventiladores volumétricos domiciliares. A traqueostomia permitia o manejo satisfatório das secreções, já que o paciente era incapaz de tossir, e também prevenia, durante algum tempo, a aspiração de conteúdo da boca ou orofaringe, caso houvesse, simultaneamente, distúrbios de deglutição.

No entanto, a traqueostomia mantida por anos está associada a inúmeras complicações, como infecções, aumento da quantidade de secreção, prejuízo do transporte mucociliar, sangramentos, morte súbita por rolha de secreção e desconexões acidentais.

Outras situações que levam à insuficiência respiratória crônica, mas que são progressivas, tais como doenças neuromusculares e alterações da caixa torácica, trazem dificuldades no que diz respeito à determinação do momento adequado para a realização de uma traqueostomia, e os pacientes muito se beneficiariam de um método alternativo, que permitisse adiar esta intervenção o máximo possível ou até mesmo não realizá-la.

Em 1976 surgem menções a tratamentos não invasivos de problemas respiratórios. O procedimento descrito, realizado com pressão positiva, foi denominado Continuous Positive Airway Pressure ou pressão positiva contínua na via aérea (CPAP). No entanto, a pressão positiva contínua nas vias aéreas, aplicada por meio de máscara nasal ou oronasal, não fornece suporte ventilatório. Ela mantém as vias aéreas abertas e pode diminuir o colapso alveolar. Ela passou a ser muito utilizada no domicílio para tratamento da apnéia obstrutiva do sono.

Dados publicados a partir de 1987 relatam a experiência com a aplicação de ventilação não invasiva, desde a década de 1960, em pacientes com síndrome pós-poliomielite e outros distúrbios neurológicos. Estes pacientes utilizavam ventiladores volumétricos, na modalidade assistida-controlada, por meio de peças bucais, as quais permitiam a inspiração no momento desejado.

A adaptação da pressão de suporte a formas não invasivas de ventilação foi relatada em 1990, com a idealização de um sistema para ser usado com máscara oronasal, dependente de rede de gás pressurizada, fato que limitava seu emprego a ambientes hospitalares.

Um respirador ciclado à pressão, como, por exemplo, um Bird Mark 7® (Bird Products Corporation, Palm Springs, CA), tem poucas chances de manter a ventilação num patamar adequado, quando utilizado de forma não invasiva. Esta incapacidade deve-se à forma de sua onda de pressão, que não apresenta nenhum tipo de platô: a pressão sobe até um valor pré-determinado e, após atingi-lo, cai rapidamente de volta à linha de base. Além desta característica, não existe nesse respirador nenhuma possibilidade de compensação de vazamentos ao redor da interface nasal ou oronasal. Na pressão de suporte, a ventilação é limitada à pressão: quando o valor ajustado para o suporte é atingido, o fluxo não pára, apenas vai diminuindo, de modo a manter a pressão constante, apesar do aumento progressivo do volume do pulmão. Esta particularidade cria um platô de pressão, responsável, em grande parte, pelos bons resultados na melhora da ventilação.

Também em 1990, alguns autores descreveram uma nova forma de tratar a apnéia do sono, que utilizava dois níveis de pressão: um valor maior de pressão inspiratória (IPAP) e um valor menor para pressão expiratória (EPAP). A máquina funcionava como um gerador de fluxo contínuo, capaz de detectar o estímulo respiratório do paciente, quando então fazia subir rapidamente a pressão no circuito para o nível escolhido de pressão inspiratória (IPAP). Essa pressão era mantida durante toda a inspiração, e a redução do fluxo, para retorno ao nível escolhido de pressão expiratória (EPAP), acontecia no momento em que a demanda por fluxo pelo paciente diminuía. O sistema foi denominado Bilevel Positive Airway Pressure (BiPAP®, Respironics, Murrysville, PA) e suas características técnicas faziam-no funcionar de modo muito semelhante à pressão de suporte, só que independentemente de uma fonte de gás sob pressão.

O acúmulo de secreção ou condições que reduzam a complacência pulmonar podem comprometer a eficiência deste tipo de aparelho em melhorar a ventilação e esta pode ser uma limitação importante para sua utilização no suporte pressórico de indivíduos com insuficiência respiratória crônica. No entanto, a experiência tem mostrado que o aumento da pressão de suporte (até 30 cm de água) e técnicas eficientes de fisioterapia para eliminação de catarro ampliam muito a aplicabilidade dos BiPAP (apesar de o nome ser marca registrada de uma máquina, praticamente passou a denominar um tipo de suporte ventilatório). Portanto, o BiPAP expandiu sua aplicação do tratamento da apnéia do sono para uma variedade imensa de situações nas quais o seu padrão extremamente confortável de administrar fluxo constitui uma vantagem. Este conforto é muito importante sempre que o paciente ainda mantenha alguma capacidade de ventilação espontânea, pois, nestes casos, ondas de fluxo quadradas são difíceis de suportar.

Neste breve resumo histórico pode-se observar a oscilação de conceitos básicos na substituição ou auxílio da ventilação: “órteses e próteses respiratórias” foram inicialmente não invasivas, depois exclusivamente invasivas, para chegar ao momento atual com vasta gama de opções. A melhora da ventilação de um paciente portador de doença neuromuscular exige conhecimento adequado para poder decidir qual a melhor técnica para o estado funcional daquele paciente.

Insuficiência respiratória crônica nas doenças neuromusculares: diagnóstico e tratamento

Ilma Aparecida Paschoal, Wander de Oliveira Villalba, Mônica Corso Pereira

J Bras Pneumol. 2007;33(1):81-92Artigo

Fisioterapia reduz tempo de permanência na UTI

Pesquisa realizada pelo Serviço de Fisioterapia do Instituto Central do Hospital das Clínicas (HC) da Faculdade de Medicina (FM) da USP mostra que as sessões de fisioterapia reduzem em até 40% o tempo de permanência do paciente internado na Unidade de Terapia Intensiva (UTI), quando aplicadas sem interrupções, ou seja, 24 horas por dia. O estudo avaliou 500 pacientes, num período de seis meses.

Segundo a professora Clarice Tanaka, do Departamento de Fisioterapia, Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional da FM, responsável pela pesquisa, "a redução de complicações com melhora significativa do paciente deve-se ao tratamento noturno". Nos primeiros três meses, as atividades do fisioterapeuta levaram 12 horas e a média de internação do paciente na UTI foi de dez dias. Nos três meses seguintes, o atendimento foi de 24 horas e a média de permanência do paciente caiu para seis dias.

O procedimento garante a "limpeza" contínua dos pulmões, permite a extubação (retirada do tubo traqueal) no período noturno, reduz a agressão mecânica e propicia recuperação pulmonar mais rápida do paciente. O estudo apontou ainda que sem o trabalho intensivo dos profissionais, 24 horas por dia, aumenta o risco de piora do quadro respiratório do paciente, obrigando a sua reintubação, com possibilidades de contrair pneumonia, pelo uso da ventilação mecânica.

Qualidade de Vida

A pesquisa aponta que a expansão dos serviços reduz o sofrimento dos pacientes, permite a liberação mais rápida e segura dos leitos, com o conseqüente aumento do número de vagas disponíveis. Também diminuiu os riscos de infecção hospitalar e propicia economia de recursos financeiros que seriam usados na compra de antibióticos e outros medicamentos de alto custo

Aneurismas Cerebrais e Demais Malformações Vasculres

Aneurisma é dilatação da parede de artéria, que apresenta grande tendência a romper-se, causando hemorragia aguda. Quando situado em parede de artéria cerebral, sua ruptura determina hemorragia cerebral com graves conseqüências. Malformação vascular cerebral é um conjunto de pequenos vasos arteriais e venosos dilatados, e com suas paredes muito finas, que podem romper-se e ocasionar hemorragia cerebral.

De acordo com as principais publicações médicas (listadas em anexo), em 43% dos casos de hemorragia por ruptura de aneurismas cerebrais, ocorre morte imediata ou nas primeiras horas. Em 16%, o paciente sobrevive, em estado de coma ou com grave lesão cerebral. Em 25% dos casos, os pacientes são levados à cirurgia (MacDonald RL, Weir B, 1996). 

Dos pacientes operados, 73% apresentam bons resultados, 5,7% falecem e 21% desenvolvem seqüelas, ou seja, deficiências por lesão cerebral: alterações da consciência, afasia (perda da linguagem), hemiplegia (paralisa dos movimentos de metade do corpo) e outras menos freqüentes (Yasargil MG, 1984).

Essa taxa de complicações da cirurgia dos aneurismas cerebrais, observada nos grandes serviços de neurocirurgia da Europa e Estados Unidos, é semelhante a que ocorre no Serviço de Neurocirurgia do Hospital Madre Teresa. Segundo Yasargil (1984), 31,5% dos pacientes apresentam complicações neurológicas importantes.

Resumindo, a ruptura do aneurisma cerebral e malformações vasculares determinam, em muitos casos, graves lesões cerebrais, e a cirurgia, mesmo quando tecnicamente perfeita, pode desencadear várias complicações. Tudo isso faz com que o tratamento dessas malformações vasculares cerebrais sejam o maior desafio colocado ao neurocirurgião. Apesar dos grandes riscos da cirurgia do aneurisma cerebral, ela é indicada, porque os riscos inerentes à ruptura do aneurisma (aproximadamente 40%) são imensamente maiores que os riscos da cirurgia (aproximadamente 5%).

Os pacientes podem apresentar várias complicações diretamente relacionadas à manipulação do aneurisma e do cérebro. Essas complicações incluem: vasoespasmo (constrição da luz dos vasos cerebrais com conseqüente isquemia); paralisias por manipulação do cérebro; isquemia por obstrução de artérias cerebrais durante o processo de clipagem do aneurisma; clipagem insuficiente do aneurisma, permanecendo o risco de ruptura do mesmo; edema cerebral por manipulação cirúrgica do cérebro, com conseqüente alteração da consciência e paralisias; hematoma cerebral pós-operatório por ruptura de pequenos vasos por aumento da pressão arterial ao final da anestesia.

Complicações isquêmicas, e inúmeras outras, são relatadas na literatura e relacionadas ao tratamento neurocirúrgico dos aneurismas cerebrais. O Prof. Yasargil, maior autoridade mundial no tratamento cirúrgico dos aneurismas cerebrais, continua chamando atenção para o seu relato de 6% de complicações isquêmicas (Yasargil MG, 1984; Ratcheson RA et al., 1996).

Existem também complicações indiretamente relacionadas ao ato cirúrgico. Por exemplo: complicações sistêmicas como tromboembolia arterial e tromboflebite de membros inferiores, ou seja, complicações da circulação sangüínea, originada distante da área cirúrgica, portanto não ligadas diretamente ao ato cirúrgico.

A flebite (inflamação da parede interna de uma veia), existente em muitos pacientes predispostos a tal inflamação, de forma assintomática (sem sinais ou queixas relacionadas à lesão), pode desencadear, durante períodos prolongados de imobilização, a formação de trombo (coágulo formado no interior de um vaso sangüíneo), configurando a tromboflebite (inflamação de uma veia com formação secundária de trombo em sua parede). Esse trombo ou coágulo fica aderido à parede da veia (principalmente nas veias do membro inferior, local mais freqüente de tromboflebite). Durante a mobilização (como, por exemplo, após a cirurgia, quando o paciente é transportado), o trombo pode desprender-se da parede da veia e ser transportado, através da circulação sangüínea para órgãos distantes. Nesse caso o trombo passa a ser denominado êmbolo e pode determinar embolia, ou seja, obliteração brusca de uma artéria por um coágulo (êmbolo) transportado pela circulação sangüínea.

O êmbolo tende a circular livremente no interior dos grandes vasos, sendo retido na microcirculação (pequenos artérias terminais de um órgão) do pulmão e do cérebro. Tal eventualidade configura os quadros de embolia pulmonar e embolia cerebral. No cérebro, a obstrução de artérias pelo êmbolo determina isquemia (suprimento sangüíneo inadequado) na região nutrida pelas respectivas artérias. Essa isquemia manifesta-se por deficiências funcionais do cérebro, tais como, alteração da consciência, afasia (perda da linguagem) e paralisias.

O quadro de tromboflebite é desencadeado por estase venosa (acúmulo de sangue nas veias), durante imobilização prolongada (como durante o ato cirúrgico), em pacientes predispostos do ponto de vista genético e de fatores pessoais (obesidade, pós-menopausa, hábitos de vida sedentários e tabagismo). Os fatores genéticos são difíceis de serem determinados, mas a paciente em questão apresentava todos os fatores pessoais de risco de tromboflebite. "Todas as circunstâncias favoráveis à tromboflebite ocorrem nos estados pós-operatórios, caracterizando a tromboflebite pós-operatória. O número de tromboses e embolias é maior nas mulheres, nos obesos, nos cardiopatas, nas doenças sangüíneas ou venosas. Em geral aparece até o quarto dia de pós-operatório" (Silva AL, 1985). 

O quadro clínico de tromboflebite dos membros inferiores ocorre especialmente no pós-operatório de pacientes sedentários, obesos e tabagistas (fumantes) crônicos. Pacientes com este perfil, quando devem permanecer acamados por vários dias, são submetidos a tratamento anticoagulante para evitar a formação dos trombos (êmbolos) sanguíneos. Infelizmente tal tratamento não pode ser realizado no pré-operatório devido ao grande risco de determinarem hemorragia. 

A tromboembolia, portanto, é um risco assumido em todos os grandes procedimentos cirúrgicos e que, praticamente, pouco pode ser feito para evitá-lo. Tal complicação ocorre de forma relativamente frequentes em todos os grandes serviços de cirurgia, inclusive no Serviço de Neurocirurgia do Hospital Madre Teresa. "Estima-se que cinco de cada 100 adultos, submetidos a operações de grande porte morram de embolia pulmonar" (Petroianu A, Pimenta LG, 1998; Rosner MJ,1966). 

Complicação de cirurgia de aneurisma cerebral, tromboembolia de origem provável em local distante do operado, e, tromboflebite de membro inferior e consequênte embolia pulmonar podem ocorrer. Tal complicação ocorre em mais de 5% das cirurgias de grande porte. É determinada por fatores predisponentes e pela longa imobilização, sendo uma complicação assumida em todo grande procedimento cirúrgico, de prevenção precária e não ligada diretamente ao procedimento cirúrgico (Rosner MJ, 1996). 

Firmado o diagnóstico de aneurisma cerebral ou de outras malformações vasculares cerebrais, e, considerando os riscos da doença, com graves conseqüências, pode ser indicado tratamento neurocirúrgico. São consideradas três condutas médicas possíveis nos casos de aneurisma cerebral. A primeira, seria observação clínica apenas, com os riscos inerentes de rompimento do aneurisma a qualquer momento (risco estimado de 1% ano, cumulativo): morte e seqüelas (estimado em 40% dos casos) (MacDonald RL, Weir B, 1996). A Segunda conduta seria tratamento alternativo por meio de técnica endovascular, método relativamente novo e ainda controverso na literatura neurocirúrgica (Zubkov YN et al., 1996), e, geralmente indicada para pacientes que não apresentam condições para submeter-se à cirurgias. A terceira conduta seria o tratamento microcirúrgico, método convencional, realizado desde o início deste século (Yasargil MG, 1984). A Quarta, apenas para as malformações vasculares cerebrais, é a radiocirurgia, indicada para certos casos de malformações profundas e pequenas. 

Uma vez proposto o tratamento neurocirúrgico do aneurisma cerebral ou de outras malformações vasculares para o paciente, é informado sobre os riscos inerentes à esse tratamento, devendo ser consentido pelo mesmo. Não informamos somente os riscos de seqüelas, e também, principalmente, o risco de vida que os pacientes têm em cirurgias dessa natureza.

De acordo com o Código de Ética Médica, informamos a paciente e/ou familiares quanto aos riscos de complicações relacionadas direta e indiretamente com o tratamento cirúrgico, além dos riscos que a paciente teria se optasse apenas pela observação clínica. Tal conduta é rotineira no Serviço de Neurocirurgia do Hospital Madre Teresa. Além de que a paciente e familiares têm, ás vezes, conhecimento prévios das complicações de aneurismas cerebrais ocorridos em membros da família e de pessoas conhecidas. 

Complicações isquêmicas, e inúmeras outras, são relatadas na literatura e relacionadas ao tratamento neurocirúrgico dos aneurismas e malformações cerebrais (Yasargil MG, 1984; Day AL et al., 1996; MacDonald RL, Weir B, 1996; Ratcheson et al., 1996). Os neurocirurgiões que tratam essa doença, podem tentar diminuir a taxa de complicações (pela experiência, dedicação, estudos, cursos de aperfeiçoamento). Porém julga-se, apoiado pelos relatos de especialistas na literatura neurocirúrgica mundial, que até a data atual não descobriu-se meios para ter uma taxa zero de complicações no tratamento neurocirúrgico dessa e de outras doenças. Na verdade, complicações cirúrgicas incidem de maneira significativa segundo dados estatísticos.

Alguns pacientes encontram-se praticamente assintomáticos antes do tratamento neurocirúrgico, porém são portadores de uma doença grave, com risco eminente de vida, isto é um aneurisma intracraniano ou outras malformações vasculares que podem romper-se a qualquer momento de sua vida (risco de ruptura de 1% ao ano, cumulativo (Shaffrey ME, et al., 1996) e causar hemorragia cerebral grave com suas conseqüências, incluindo isquêmicas (vasoespasmo e tromboembolismo arterial) e outras relacionadas com a clínica médica (pulmonares, tromboembólicas). É de 40%, aproximadamente, a taxa de mortalidade e morbidade neurológica após ruptura de aneurisma intracraniano e antes do tratamento neurocirúrgico (Yasargil MG, 1984). Paciente podem Ter também outros problemas médicos que podem predispor para complicações cirúrgicas (sedentarismo, tabagismo, alterações eletrocardiográficas e sinais de arteriosclerose cerebral difusa).

Os pacientes, após o tratamento neurocirúrgico e clipagem completa de seu aneurisma, estão isentos de ter ruptura daquele aneurisma, encontrando-se curados do mesmo. Os pacientes não tem mais riscos de vida relacionado com o aneurisma cerebral de que eram portadores. Infelizmente, complicações e seqüelas neurológicas podem ocorrer, direta ou indiretamente ligadas ao ato cirúrgico, que são muitas das vezes inevitáveis, apesar de todos esforços para acertar e evitá-las.

Retirado: http://neurologia.facafisioterapia.net/2009/11/aneurismas-cerebrais-e-outras.html#.TxiKKKKAJQI.facebook

Atuação da Fisioterapia na prevenção e Tratamento de Complicações Respiratórias em Pacientes com Aciddente Vascular Encefálico: Revisão da Literatura

Introdução. O Acidente Vascular Encefálico (AVE) é uma doença crônica degenerativa, que pode causar alterações nas funções motoras, sensitivas e cognitivas. Existem dois tipos de AVE: O Acidente Vascular Encefálico Isquêmico (AVEi) de maior prevalência e melhor prognóstico e o Acidente Vascular Encefálico Hemorrágico (AVEh) de menor prevalência e pior prognóstico. 

Objetivo: O objetivo desse estudo foi descrever a atuação da fisioterapia respiratória e as técnicas utilizadas no tratamento e prevenção dos pacientes com AVEi e AVEh, com o propósito de reduzir os sintomas referentes à patologia e proporcionar qualidade de vida a estes pacientes. 

Métodos: Foi realizada uma revisão de literatura através de artigos referentes ao tema exposto, no período de agosto de 2010 a setembro de 2011. 

Resultados: No presente estudo os dados obtidos demonstraram a eficácia da fisioterapia respiratória como tratamento na recuperação de pacientes com Acidente Vascular Encefálico, tanto na prevenção quanto no tratamento de complicações respiratórias relacionadas à patologia.

Conclusões: Tendo em vista que o AVE é um problema de saúde pública mundial e que a fisioterapia respiratória tem atuado com sucesso no tratamento e prevenção das complicações relacionadas à doença, observou-se a necessidade da realização de estudos direcionados ao tema.

Introdução

O Acidente Vascular Encefálico (AVE) é uma doença grave e incapacitante, que independente da etiologia, pode causar complicações que muitas vezes não podem ser totalmente recuperadas.

Estudos realizados pela OMS (Organização Mundial de Saúde), em 2005 apontam o AVE como responsável pela morte de 5,7 milhões de pessoas no mundo, sendo que no Brasil representa quase 10% de todas as mortes. Apesar dos esforços para reduzir estes índices, estudos realizados em 2009 pelo Ministério da Saúde (Brasil), mostram que as doenças cardiovasculares como infartos e acidentes vasculares encefálicos (AVE) foram a causa de óbitos de 308 mil pessoas em 2007 e ainda continuam representando a principal causa de morte em nosso país, com 29,4% do total de todas as mortes.

Os AVEs podem afetar também adultos jovens, porém nessa faixa etária é considerada uma patologia rara, com incidência de 5 a 10% total dos AVEs. No entanto, em adultos jovens causam impacto sócio econômico devido a altas taxas de morbimortalidade em indivíduos economicamente ativos, e que podem possuir fatores de risco distintos dos que acometem a população idosa, merecendo destaques para distúrbios de coagulação, doenças inflamatórias, imunológicas e o uso de drogas. 

Mesmo possuindo fatores de risco distintos, o AVE tem repercussão negativa na vida dos pacientes, devido as incapacidades ao seu prognóstico e ao fato de atingir pessoas em idade produtiva. O AVE é considerado uma emergência médica porque quanto mais rápido o paciente for atendido, uma maior parte do tecido encefálico poderá ser salvo, aumentando as chances de diminuir ou evitar seqüelas.

A hipertensão arterial é apontada como um dos principais fatores de risco seguido pelo tabagismo, colesterol elevado, sedentarismo, diabetes mellitus, obesidade, arritmias cardíacas, hereditariedade, idade avançada e uso de anticoncepcionais orais.

Existem basicamente dois tipos de AVE: O AVE isquêmico, na qual ocorre devido a oclusão de um vaso encefálico, privando o mesmo de sangue arterial (oxigênio), causando lesões que podem ser definitivas e irreversíveis ao encéfalo. O AVE hemorrágico é causado por um aumento da pressão na artéria cerebral, e devido a sua fragilidade se rompe resultando em uma hemorragia, que pode extravasar para o interior do cérebro ou para o espaço entre o cérebro e a membrana aracnóide.

As manifestações dos sinais e sintomas são semelhantes em ambos os tipos, podendo surgir de forma rápida e súbita durante o dia, ou pode ocorrer durante o sono. Estes sintomas são variáveis e o quadro clínico depende da área do encéfalo que foi afetada. Os principais sinais e sintomas são: fraqueza muscular em um hemicorpo, atingindo preferencialmente a face, o braço e a perna; alteração súbita da sensibilidade e sensação de formigamento na face, braço ou perna em um hemicorpo; perda súbita da visão; alterações agudas na fala incluindo dificuldade de se expressar ou compreender o que lhe é perguntado; dor de cabeça súbita e intensa sem causa aparente acompanhada de vômito, vertigem, desequilíbrio e dificuldade em deglutir, alterações de tônus, força e sinergismo muscular, causando imobilizações prolongadas no leito e comprometimento do controle postural, favorecendo o aparecimento de manifestações clínicas secundárias como o comprometimento do sistema respiratório decorrente da alteração do sinergismo muscular respiratório.

A função pulmonar dos pacientes com AVE é prejudicada devido a alterações na mecânica pulmonar, que é desencadeada pela fraqueza da musculatura diafragmática. As causas mais freqüentes de complicações no AVE são pneumonia lobar, broncopneumonia e acúmulo de secreções traqueo-brônquicas podendo levar a insuficiência respiratória aguda.

O tratamento de pacientes com AVE baseada na reabilitação do aparelho pulmonar tem como objetivos: o aumento da ventilação pulmonar, reduzir trabalho respiratório, melhorar trocas gasosas, mobilizar e remover secreções.

Atualmente a fisioterapia dispõe de vários métodos e técnicas que permitem à recuperação e a reintegração do paciente a sociedade. Neste contexto, este estudo objetiva descrever, através de uma revisão bibliográfica, a atuação do fisioterapeuta respiratório e as técnicas utilizadas por esse profissional no tratamento de pacientes com de AVEi e AVEh.

Revisão de Literatura

Fisioterapia respiratória

A fisioterapia respiratória possui papel relevante na recuperação de pacientes graves, seja sob ventilação mecânica invasiva ou não invasiva.

A fisioterapia respiratória tem ganhado destaque no atendimento a pacientes graves, pois possui papel relevante na prevenção ou no tratamento dos efeitos da imobilização e complicações respiratórias, melhorando a oxigenação, a manutenção de vias aéreas e minimizando a retenção de secreções pulmonares.

O fisioterapeuta deve iniciar imediatamente a intervenção ao paciente com AVE na Unidade de Terapia Intensiva (UTI), iniciando com uma investigação do nível de consciência e do quadro respiratório. E se for encontrada complicações respiratórias, deve se iniciar a fisioterapia respiratória, sendo que a sua continuidade dependerá da evolução do paciente.

Independente do tipo de AVE, o quadro do paciente deve ser tratado como emergência médica, em que são usadas estratégias para estabilização do paciente e controle de problemas que possam influenciar negativamente em sua recuperação.

Ventilação Mecânica

É utilizada em pacientes gravemente enfermos, principalmente os que estão com a função dos músculos respiratórios diminuídos e dificuldade de realizar a tosse e expelir secreções aumentando os riscos de se adquirir pneumonia ou levar a uma insuficiência respiratória.

Deve se instituir a ventilação mecânica em pacientes com alteração de consciência grave com o objetivo de manter a ventilação, a oxigenação, o fluxo inspiratório à demanda ventilatória do paciente em níveis adequados, manter trabalho da musculatura respiratória em níveis apropriados, preparar o organismo do paciente para a ventilação espontânea, utilizando técnica adequada para evitar respiratória.

Técnicas Fisioterapêuticas Respiratórias

É um conjunto de técnicas não invasivas, que tem como objetivo favorecer o desprendimento de secreções, promover a clearence de vias aéreas superiores, melhorar trocas gasosas, prevenir e minimizar complicações das vias aéreas.

Técnicas de Higiene Brônquica

- Vibrocompressão: Procedimento aplicado com movimentos rápidos, rítmicos e intensos, a intensidade deve produzir movimentos oscilatórios produzindo combinadas com uma pressão no tórax do paciente. Esta técnica tem como objetivo favorecer o deslocamento de secreções, aumento do fluxo expiratório e reexpansão pulmonar.

- Aceleração do Fluxo Expiratório (AFE): essa manobra consiste em uma compressão do tórax associada com a do abdome com o objetivo de aumentar o fluxo aéreo expiratório, deslocando assim secreções brônquicas por aumento do fluxo expiratório.

- Percussão: A técnica consiste na aplicação de movimentos rítmicos e compassados sobre o tórax durante a expiração, buscando transmitir ondas de energia mecânica aos pulmões. A percussão tem como objetivo soltar secreção pulmonar viscosa favorecendo e promovendo sua eliminação.

- Estímulo de tosse: O estímulo de tosse pode ser utilizado em pacientes comatosos ou que não conseguem realizá-la de forma voluntária. É uma técnica usada em pacientes com reflexos diminuídos, abolidos ou com a tosse ausente, necessitando ser estimulada. O objetivo é expectorar, usando as seguintes técnicas; tosse induzida por instilação traqueal, tosse induzida por ambú, tosse induzida por CUFF e tosse induzida por ventilador mecânico e o tic traqueal.

- Aspiração Traqueobrônquica: É a retirada passiva de secreções por meio de um catéter conectado a um sistema de vácuo, introduzido nas vias aéreas superiores, porém deve ser realizado de forma cautelosa, pois pode causar aumento da pressão intracraniana.

Técnicas de reexpansão pulmonar

- Compressão – descompressão: A técnica consiste na aplicação de uma compressão vigorosa no tórax no início da expiração e assim que iniciar a inspiração realiza-se uma descompressão súbita, tendo como objetivo aumentar o fluxo expiratório.

- Direcionamento de fluxo: É realizado aplicando uma compressão em um hemitórax ou nos dois no final de expiração. A compressão deve ser mantida por até dez incursões respiratórias com o objetivo de direcionar o fluxo para os pulmões e expandir áreas com atelectasias.

- Ginga Torácica: Com a mão posicionada na região inferior do tórax do paciente, o fisioterapeuta aplica uma suave pressão positiva de forma alternada com direcionamento do movimento costal em um hemitórax e depois em outro. A ginga torácica tem como objetivo aumentar ou manter a mobilidade da caixa torácica, promover a mobilização de secreções broncopulmonares gerando um melhor fluxo expiratório.

Discussão

Estudo realizado por Betineli e Scotti (2005), relata a importância da fisioterapia na prevenção e no tratamento de complicações respiratórias em pacientes com AVE. Em uma análise retrospectiva Radanovic (2000), constatou que a indisponibilidade de tratamento fisioterapêutico aumenta a incidência de complicações pulmonares em pacientes com AVE, aumentando o tempo de internação desses pacientes.

Segundo Paula (2010), a fisioterapia respiratória promove uma melhora da função respiratória possibilitando o aumento do fluxo de ar nos pulmões, favorecendo a diminuição da freqüência respiratória e da sensação de dispnéia. O resultado do estudo realizado por Amorim (2011) corrobora com o estudo realizado por Paula (2010), onde foi comprovado os benefícios da fisioterapia respiratória em pacientes com AVE.

Cunha e Toledo (2007) realizaram o estudo de um paciente sob ventilação mecânica e comprovaram a eficácia da fisioterapia respiratória na prevenção e reversão da atelectasia em pacientes graves. Yokota (2006) acrescenta que as manobras fisioterapêuticas preservam a oxigenação e a ventilação pulmonar favorecendo a recuperação de pacientes sedados, acamados ou sob ventilação mecânica.

Outro estudo realizado por Nozawa et al. (2008), concluiu-se que o fisioterapeuta possui total competência para desenvolver ações que visem a reexpansão pulmonar, mobilização, posicionamento e remoção de secreções brônquicas em pacientes críticos, seja sob ventilação mecânica invasiva ou não-invasiva.

Amorim et al (2011), ao estudar o caso de um paciente com AVE, relataram os efeitos propiciados pela fisioterapia respiratória neste paciente. Após 19 sessões realizadas 1-2 vezes semanais o paciente apresentou melhora na ventilação, redução da dispnéia, aumento da expansibilidade torácica, redução da secreção e expectoração, melhorando a qualidade de vida do paciente.

Estudos realizados por Wanderley et al.(2008), comprovou que a drenagem postural, vibração, tapotagem ou percução, tosse e aspiração, são manobras de higiene brônquica promovem uma adequada ventilação e previne complicações respiratórias.

De acordo com Campos (2008), a manobra compressão - descompressão é caracterizada como reexpansiva, porém seus benefícios são mais desobstrutivos, devido ao fato que ao realizar uma compressão no tórax durante a expiração e uma descompressão súbita no início da inspiração, proporcionando um aumento do fluxo expiratório e a descompressão gera uma aceleração/variação do fluxo favorecendo a desobstrução das vias aéreas e a expectoração.

Para França et al. (2004), o posicionamento no leito e a mobilização, são recursos que auxiliam na clearance mucociliar, na distribuição do fluxo, oxigenação e proteção alveolar.

Liebano et al. (2009), relata que a vibração combinada com leve compressão na parede torácica é eficaz no deslocamento de secreções em brônquios de maior calibre e aumento do fluxo expiratório.

Confirmando outras literaturas Cunha (2007), relata em seu estudo sobre os efeitos da ginga torácica como uma técnica capaz de promover a mobilização de secreções broncopulmonares através da mobilização seletiva das costelas e da geração do melhor fluxo expiratório.

Haddad (2006) analisou os efeitos do AFE, e concluiu que esta técnica é eficaz para deslocar secreções brônquicas e aumentar o fluxo aéreo expiratório.

De acordo com Jerre et al. (2007), a aspiração traqueal é uma técnica eficaz na remoção de secreções, porém por se tratar de um procedimento invasivo, deverá ser usada somente quando necessário, ou seja, somente quando houver sinais sugestivos de presença de secreções em vias aéreas.

Motta (2008) realizou uma pesquisa e verificou através de dados colhidos em prontuários do Hospital Governador Celso Ramos de Florianópolis-SC que a intervenção fisioterapêutica em pacientes com AVE, reduz o tempo de permanência hospitalar, bem como as seqüelas apresentadas por estes pacientes, inclusive os casos graves e de maior comprometimento.

Conclusão

Através deste estudo verificou-se que a fisioterapia respiratória atua com técnicas que proporcionam efetividade no tratamento das afecções pulmonares, prevenindo, revertendo ou tratando complicações respiratórias de pacientes com AVE. No entanto, é importante salientar que o sucesso da reabilitação depende de cada indivíduo, que a evolução dependerá também de fatores como idade, etiologia, co-morbidades clínicas associadas e início do tratamento. Vale ressaltar que o AVE é um problema de saúde pública mundial e que a fisioterapia respiratória tem atuado com sucesso no tratamento e prevenção das complicações relacionadas à doença observou-se também a necessidade da realização de estudos direcionados ao tema.

Valquirene Neres da Cunha.

Eficácia da Fisioterapia após Artroplastia Total de Joelho

Effectiveness of physiotherapy exercise after knee arthroplasty for osteoarthritis: systematic review and metaanalysis of randomised controlled trials

Catherine J Minns Lowe, Karen L Barker, Michael Dewey, Catherine M Sackley, 

Objective To evaluate the effectiveness of physiotherapy exercise after elective primary total knee arthroplasty in patients with osteoarthritis.

Design Systematic review.

Data sources Database searches: AMED, CINAHL, Embase, King’s Fund, Medline, Cochrane library (Cochrane reviews, Cochrane central register of controlled trials, DARE), PEDro, Department of Health national research register. Hand searches: Physiotherapy, Physical Therapy, Journal of Bone and Joint Surgery (Britain)

Conference Proceedings.

Review methods Randomised controlled trials were reviewed if they included a physiotherapy exercise intervention compared with usual or standard physiotherapy care, or compared two types of exercise physiotherapy interventions meeting the review criteria, after discharge from hospital after elective primary total knee arthroplasty for osteoarthritis.

Outcome measures Functional activities of daily living, walking, quality of life, muscle strength, and range of motion in the knee joint. Trial quality was extensively evaluated. Narrative synthesis plus meta-analyses with fixed effect models, weighted mean differences, standardised effect sizes, and tests for heterogeneity.

Results Six trials were identified, five of which were suitable for inclusion in meta-analyses. There was a small to moderate standardised effect size (0.33, 95% confidence interval 0.07 to 0.58) in favour of functional exercise for function three to four months postoperatively.

There were also small to moderate weighted mean differences of 2.9 (0.61 to 5.2) for range of joint motion and 1.66 (−1 to 4.3) for quality of life in favour of functional exercise three to four months postoperatively. Benefits of treatment were no longer evident at one year.

Conclusions Interventions including physiotherapy functional exercises after discharge result in short term benefit after elective primary total knee arthroplasty. Effect sizes are small to moderate, with no long term benefit.