Ventilação Mecânica

Funções pulmonares principais:

v   Ventilação: movimento de ar para dentro e para fora das vias aéreas (da atmosfera até os bronquíolos terminais), resultante das alterações transmitidas da cavidade torácica para os pulmões.

- Inspiração: ­ P negativa do espaço pleural > P atm

- Expiração: Relaxamento do diafragma, músculos intercostais e costelas = ¯ P negativa < P atm

v   Respiração: troca de gases intrapulmonares, ou seja, permuta de oxigênio e  dióxido de carbono entre o ar alveolar e o sangue capilar.

Princípios de Ventilação Mecânica

Ventilador mecânico: aparelho responsável pela manutenção do processo de insuflação e deflação pulmonar em pacientes em risco ou com insuficiência respiratória já instalada.

Variáveis básicas:

q  volume: quantidade de ar

q  pressão: força de introdução do ar

q  fluxo: velocidade do ar

q  tempo: inspiratório / expiratório

CONCEITO: Manutenção da oxigenação e/ou ventilação dos pacientes portadores de IRA de maneira artificial até serem capazes de reassumi-la.

INDICAÇÃO:

- Atividade respiratória ausente.

Ex: Coma profundo, anestesia geral, intoxicação exógena, PCR.

- Atividade respiratória presente, mas incapaz de manter adequadas trocas gasosas à nível alvéolo – capilar.

Ex: IRA.

FINALIDADES:

1. Diminuir o trabalho respiratório
2. Prevenir atelectasias
3. Reverter a IRA
4. Impedir a parada respiratória
5. Facilitar a correção dos distúrbios ácido – básicos
6. Permitir reposição de energia dos músculos respiratórios

Funções Básicas do Ventilador

- Ventilar

- Oxigenar – manter PaO2 85 a 100 mmHg

- Umidificar        

PARÂMETROS BÁSICOS DE REGULAGEM:

1 - Frequência Respiratória:

•       No adulto, ideal entre 12 a 24 incursões por minuto.

•       À medida que o paciente deflagra estímulos respiratórios mais frequentemente, deve ser diminuída a frequência estipulada pelo aparelho como forma de desmame.

2 - FIO2 (fração inspirada de oxigênio):

•       Quantidade de oxigênio puro oferecido ao paciente.

•       Varia entre 21% (ar ambiente) e 100%.

•       Altas frações de oxigênio por tempo prolongado causam oxidação endógena, e pode provocar toxicidade e lesão pulmonar. Logo que o paciente é colocado em ventilação mecânica, ajusta-se para 100%, e dependendo dos gases sanguíneos (gasometria), se reduz a FiO2 até o mínimo suportado pelo paciente: ideal se mantiver uma PaO2 entre 60 e 100mmHg, SatO2>90%.

3 - Volume Corrente:

•       Fornecimento do ar (nas vias aéreas) em centímetros cúbicos por respiração

•       Programado: de 7 a 10 ml/Kg, podendo ser utilizado em menores volumes (5 a 7 ml/Kg) em pcts com risco de barotrauma.

4 - PEEP (pressão expiratória positiva final):

•       Pressão mantida nos pulmões ao final da expiração

•       Iniciar com PEEP em torno de 3 a 5 cmH₂O (fisiológico)

•       A PEEP: mantém os alvéolos abertos e ajuda nas trocas gasosas, bem como a diminuir a necessidade de altas FiO2.

•       Riscos: pneumotórax e barotrauma, redução do débito cardíaco (reduz retorno venoso)

5 - Pressão de Suporte:

•       Oferece pressões positivas pré-determinadas durante a fase inspiratória da respiração espontânea

•       Ajuda a diminuir o esforço inspiratório

•       Não há necessidade de fluxo inspiratório

•       Ajuste depende do volume corrente expirado

6 - Fluxo:

•       Parâmetro não obrigatório em ventiladores com pressão de suporte

•       Velocidade do deslocamento do ar nas vias aéreas

•        Fluxo inspiratório : de 40 a 60 l/min

•       Altos fluxos podem resultar em picos de pressão elevados, favorecendo barotrauma

7 - Sensibilidade:

•       Parâmetro que permite ou dificulta a respiração espontânea

•       Ideal: sensibilidade que permita o maior número de estímulos inspiratórios do paciente

CLASSIFICAÇÃO DOS VENTILADORES

Ciclados a pressão: Trabalha até atingir a pressão inspiratória pré estabelecida (VC variável, P fixa)

•      fase inspiratória é determinada pela pressão alcançada nas vias aéreas: quando a pressão atinge um valor pré-fixado, interrompe-se a inspiração,  independentemente do tempo inspiratório e do volume de ar enviado para os pulmões.

Ciclados a volume: Oferece VC até atingir o volume pré-estabelecido (VC fixo, P variável);

      - o fim da fase inspiratória é determinado pelo volume de ar pré-estabelecido: assim que o fluxômetro interno do aparelho constata a passagem de um determinado volume de ar pelo circuito. Normalmente reúne os 3 tipos de ciclagem, onde se controla o volume, pressão e tempo, além de outros parâmetros.

Ciclados a tempo: A inspiração e expiração ocorrem após um período de tempo pré-determinado.

    VC variável = Pressão aplicada, complacência pulmonar e T inspiratório Ex: respiradores infantis.

•        Uso limitado, mais utilizado em crianças.

  MODALIDADES VENTILATÓRIAS:

Ventilação Assistida (VA):

- FR variável (paciente)

VC controlado

O esforço inspiratório do paciente aciona um sensor, sendo a  freqüência respiratória estabelecida pelo paciente, e o ventilador garante para que seja administrado o volume corrente a cada inspiração; o paciente deve ter estímulos respiratórios. A sensibilidade do aparelho deve estar reduzida.

Ventilação Controlada (VC):

FR e VC controlados

Ajusta-se uma frequência respiratória  fixa (tempo inspiratório e expiratório), independentemente do esforço ventilatório do paciente.

Ventilação Assisto – controlada (VA/C): VC controlado com FR controlada oscilando de acordo com os estímulos do paciente (utilizada como forma inicial de ventilação, com estímulo respiratório presente, sem esforço da mm respiratória)

Reúne os dois tipos de modalidade acima: o ventilador  é programado para ciclar um determinado número de vezes por minuto (controlada); quando o paciente deflagra um estímulo respiratório próprio, o esforço inspiratório do paciente aciona um sensor, inibindo o ciclo do ventilador.

Ventilação Mandatória Intermitente Sincronizada (SVMI): Permite ventilações espontâneas (FR e VC determinados pelo paciente = esforço respiratório) entre os ciclos controlados pelo ventilador. FR* e VC controlados. FR baixa para permitir respirações espontâneas.

Reúne a combinação entre ciclos disparados pelo ventilador com períodos de ventilação espontânea, com auxílio de uma pressão de suporte para se atingir o volume corrente pré-determinado; a freqüência respiratória e o volume corrente são pré-estabelecidos; o paciente pode deflagrar movimentos respiratórios espontâneos acima da frequência programada.

Ventilação com pressão de suporte (PSV): Pressão positiva e constante na fase inspiratória, aliviando a inspiração muito trabalhosa (poupa mm respiratória) VInsp, FR, fluxo e tempo determinados pelo paciente, é utilizado com VMI para desmame.

7.6 Pressão Positiva contínua nas vias aéreas (CPAP):

Pressão positiva e constante na inspiração e expiração. VC, FR e trabalho respiratório determinados pelo paciente. Previne colapso alveolar, melhora a capacidade residual funcional e oxigenação.

Último estágio do desmame ventilatório, no qual o paciente respira espontaneamente (frequência respiratória exclusiva do paciente) através do circuito pressurizado do aparelho, de tal forma que certa pressão positiva seja mantida durante todo o ciclo respiratório.

Pressão Positiva no final da expiração (PEEP): sempre precedida por uma inspiração mecânica. Não é um modo isolado de ventilação.

Efeitos pulmonares da PEEP:

ü   ­ capacidade residual funcional, distende alvéolos normais, previne colapso alveolar na expiração e reabertura dos alvéolos colapsados,­ PaO2

ü   ­ complacência pulmonar (recruta novas áreas, conserva a surfactante)

ü  ¯ espessura da camada de líquido alveolar na SDRA, ­ volume alveolar

ü   altera permeabilidade alveolar (­ pressão intra alveolar)

ü  ­ Pressão intersticial forçando a passagem do líquido do interstício para o capilar pulmonar

Complicações da PEEP:

ü   Pulmonares: barotraumas (pneumotórax, enfisema SC..)

ü   Cardiovasculares: ­ P via aérea = ¯ retorno venoso = ¯ DC (controle rigoroso de PA)

SISTEMA DE ALARMES

Os ajustes de alarmes devem ser realizados de forma individualizada, sendo que os parâmetros de alarmes mais comuns são:

•       Frequência respiratória mínima e máxima:

•       Volume Corrente mínimo

•       PEEP mínimo

•       Pico de Pressão máximo

Acidente Vascular Encefálico

O Acidente Vascular Encefálico é a doença vascular que mais acomete o sistema nervoso central, suas causas estão relacionadas com a interrupção do fluxo sanguíneo para o encéfalo, podendo ser originado tanto por obstrução de uma artéria que o supre, caracterizando o acidente vascular encefálico isquêmico, quanto por ruptura de um vaso, caracterizando o acidente vascular encefálico hemorrágico, se apresenta como uma das maiores causas de sequelas permanentes que geram incapacidades físicas, cognitivas e comportamentais (Souza et al, 2003).

 

  As sequelas estão relacionadas diretamente com a localização, tamanho da área encefálica atingida e o tempo em que o paciente esperou para ser atendido. A alteração mais comum é a hemiparesia, correspondendo à deficiência motora, caracterizada por fraqueza no hemicorpo contralateral à lesão, também podendo ser acompanhada por alterações sensitivas, mentais, perceptivas e de linguagem (O’Sullivan et al.,1993) como afasia, disartria e disfagia (Smeltzer, 2000).

 A marcha destes pacientes tem um padrão ceifante, obrigando o indivíduo a realizar uma abdução exagerada do membro durante a fase de balanço, pois há uma dificuldade em flexionar o quadril e o joelho, e em dorsifletir o pé (Rowland, 1997), a espasticidade de flexores plantares que acometem estes pacientes, é caracterizada pelo pé equinovaro (Edwards,1999).

 As sequelas do acidente vascular encefálico é uma ameaça à qualidade de vida, não só pela sua elevada incidência e mortalidade, mas também pela alta morbidade que causa, implantando-se frequentemente em pessoas já com problemas físicos e/ou mentais (Azevedo et al.,2007), interferindo na sua capacidade de desempenhar suas funções e satisfazer obrigações que dele se espera (Fredericks et al.,1996), como locomover-se sozinho, além de causar problemas sociais, por isso é necessário trabalhar as mudanças de postura como rolar no leito, passar de deitado pra sentado, sentado pra de pé e as fases da marcha, porque essas técnicas quando trabalhadas precocemente são capazes de devolver ao paciente grande parte da sua funcionalidade, deixando-os capazes de realizar atividades que são de extrema importância para o seu dia-a-dia, e que não conseguiam mais executar com tal destreza após a lesão (Figueiró,2007). Muito da morbidade e mortalidade associada ao paciente com acidente vascular encefálico, advém de complicações psicológicas e dos sistemas tegumentar, respiratório e circulatório, porque estes pacientes tendem a permanecer por mais tempo no leito após serem acometidos pela patologia em questão (Knobel, 1998).

 O acidente vascular encefálico ocorre quando o cérebro é privado de seus nutrientes, oxigênio e glicose que são distribuídos aos neurônios através do sangue arterial(Adams et al.,1963), em decorrência de problemas circulatórios (Cerutti et al., 1997), ruptura ou obstrução de vasos sendo as causas mais comuns a hipertensão arterial, aneurismas, má formação arterio-venosa e também tumores e traumatismos (Durward et al., 2000), constitui a causa mais comum de óbito nos países ocidentais, atrás das doenças cardiovasculares e do câncer(Musser et al., 1995). Estatísticas recentes mostram que no Brasil é a primeira causa de óbito (Lessa,1992).

 O acidente vascular encefálico é considerado uma doença mais incapacitante do que fatal, sendo que 20% dos pacientes morrem no primeiro ano e, aqueles que sobrevivem ficam comprometidos fisicamente, socialmente e muitas vezes psicologicamente, com perda de sua capacidade de deambular, falar ou cuidar de si mesmos (Sacoo,1995).

 As alterações das funções dos pacientes acometidos pelo acidente vascular encefálico não ocorrem apenas nas áreas diretamente afetadas pela lesão cerebral, mas também em outros sítios neurais direta ou indiretamente conectados a ela, causando prejuízos físicos, comportamentais, cognitivos, sociais e psicológicos na maioria dos casos (Cerutti et al., 1997). Dentre as principais complicações, podemos citar as deficiências que interferem no movimento funcional, como: mudanças na força muscular (paralisia ou paresia), no tônus muscular (hipotonia ou hipertonia), na ativação muscular, na sensibilidade, no alinhamento corporal, no cumprimento dos tecidos, além de dor, edema e dificuldade para realizar mudanças de postura (Levit,1997).

  A fisioterapia neurológica vem contribuindo através de um processo pelo qual se ministra, orienta, guia e ensina a demanda funcional adequada, a fim de estimular que os mecanismos de reorganização neural se desenvolvam de forma ideal, na tentativa de devolver o máximo possível a funcionalidade do paciente hemiplégico. Portanto, desde a década de 80, sabe-se que os pacientes submetidos a programas de reabilitação, atingem níveis de recuperação neurológica maior que aqueles que se abstêm deles (O’Sullivan et al.,1993), por isso após a lesão encefálica, tanto a intensidade e as técnicas da reabilitação como o intervalo de tempo entre a lesão e o início do programa terapêutico influenciam na recuperação da função nervosa destes pacientes (Ekman,2000).

 O hemiplégico necessita de um retreinamento motor, pois sua dificuldade é na compreensão de como o movimento correto é executado, exigindo assim uma reaprendizagem motora baseada nas suas atividades de vida diária, para se obter a funcionalidade do membro comprometido, Quanto mais precoce o paciente receber estímulos para sua recuperação, melhor será seu prognóstico, pois através de sua reintegração com o meio ambiente, será criado e moldado novas vias sinápticas possibilitando uma adaptação do sistema nervoso, que irá favorecer a recuperação neural, esse evento denominamos de neuroplasticidade, porém o início demasiadamente precoce da reabilitação vigorosa da função motora pode ser contra produtivo (Shepherd, 1988).

 É importante trabalhar com esses pacientes as mudanças de postura como: rolar no leito, passar de deitado pra sentado, sentado pra de pé, e as fases da marcha, assim como os movimentos funcionais, pois essas técnicas quando trabalhadas precocemente devolvem ao paciente grande parte da sua funcionalidade e consequentemente a qualidade de vida, deixando-os capazes de realizar atividades que são de extrema importância para o seu dia-a-dia, e que não conseguiam mais executar com tal destreza após serem acometidos pela lesão (Myers,1995).

 Estudos recentes levam em consideração a importância de o paciente estar atento ao realizar os exercícios e sentir vontade de participar do trabalho, isso favorece a recuperação neural (Knobel, 1998), por isso seria relevante que fosse do conhecimento dos pacientes acometidos por essa patologia, que o trabalho realizado com a abordagem dessas técnicas, devolve a ele o máximo possível de sua funcionalidade e independência como, por exemplo: levantar, deitar, transferir da cadeira de rodas, deambularem, entre outros aspectos benéficos, sendo estes movimentos essenciais para suas atividades de vida diária (O’Sullivan et al.,1993.

 O fisioterapeuta atua na retirada precoce do paciente do leito, através das mudanças de postura, estas técnicas são importantes para a reabilitação, porque além de proporcionar maior funcionalidade, ainda previnem no sistema músculo esquelético a hipotrofia muscular, atrofia, descondicionamento, contraturas, osteopenia, osteoporose, deterioração articular, ossificação heterotópica, osteomielite e deformidades. Na função visceral atua nas alterações do sistema respiratório prevenindo a diminuição do trabalho e por consequência evita a perda de força da musculatura necessária para a ventilação, a diminuição de volumes e capacidades pulmonares, estase do muco em áreas mal ventiladas levando às infecções pulmonares, atelectasias, dificuldade para tossir e broncoaspiração. Também atua nas alterações do sistema cardiovascular evitando alteração no volume da distribuição dos fluidos corporais, no descondicionamento cardíaco, na hipotensão ortostática, evita ainda a trombose venosa profunda e o tromboembolismo pulmonar. Nas alterações no sistema urinário seus efeitos poderão prevenir: estase da urina, cálculo renal, infecções, bexiga neurogênica e incontinência. No sistema gastrointestinal auxilia na diminuição ou prevenção da perda do apetite, da incontinência fecal, o fecaloma, a constipação e a obstrução.

 A mobilização precoce diminui a incidência de tromboembolismo e de trombose venosa profunda, além de permitir a melhor oxigenação e nutrição dos órgãos internos. A movimentação ativa quando possível, a mobilização passiva a massoterapia, padrões ventilatórios e uso de incentivadores inspiratórios são as principais formas de prevenir as alterações nos sistemas viscerais, além destes benefícios os exercícios terapêuticos aumentam o condicionamento físico, a resistência á fadiga, a flexibilidade, a mobilidade, a estabilidade, a melhora o metabolismo corporal, a força muscular, a eficiência cardiovascular, a coordenação, o equilíbrio, as habilidades funcionais e previne deformidades, como contraturas articulares.

 No sistema tegumentar: a úlcera de pressão é a mais comum alteração que acontece os pacientes submetidos a longo período de decúbito. Elas podem ser minimizadas por mudanças constantes de decúbito, além do uso de colchão especial, massoterapia, crioterapia e em estágio mais avançados a laser terapia (Knobel, 1998).

 A recuperação das sequelas do acidente vascular encefálico ocorre lentamente durante muitos meses, infelizmente, ao tempo em que os efeitos iniciais da sequela desaparecem os pacientes já se habituaram que o braço afetado não é mais funcional. Dessa forma, a fisioterapia serve para evitar que essa habituação ocorra, motivando o paciente a usar o braço afetado logo após o estágio agudo da recuperação, pois assim o desmascaramento de capacidades neurais intactas poderia levar a melhora funcional (Kisner, 1998).

 Deve-se estimular o lado comprometido com atividades funcionais, como pentear os cabelos, escovar os dentes, barbear-se, banhar-se, vestir-se e alimentar-se, estas podem ser estimuladas e adequadas para o auto-cuidado, superando as dificuldades, vencendo os limites, conquistando a independência e fortalecer o lado sadio (Smeltzer, 2000).

 Vale ressaltar que os distúrbios neurológicos que apresentam uma evolução progressiva, exigem que o paciente e a família estejam bem orientados a respeito das condições reais e das necessidades de cuidados especiais, necessários para manter o nível máximo de independência e qualidade de vida do paciente hemiplégico (Arnoud,1999).

Histórico da Evolução da Ventilação Mecânica nas Doenças Neuromusculares

A substituição das funções do aparelho respiratório constitui um importante capítulo da história da Medicina, pouco conhecido pelos médicos em geral e pelos pneumologistas, em particular.

A interação das forças elásticas da caixa torácica e do pulmão produz uma pressão subatmosférica entre essas duas estruturas e transforma o tórax numa cavidade orgânica muito peculiar, diferente da caixa craniana e do abdome, que não exibem essa particularidade pressórica.

A abertura da cavidade torácica para fins terapêuticos sempre teve como obstáculo a pressão mais baixa no interior do tórax, que impossibilita o estabelecimento de comunicação entre o interior e o exterior da cavidade sem o prejuízo do colapso dos pulmões.

A própria compreensão de que as pressões são diferentes demorou bastante e um dos pioneiros da fisiologia da ventilação, o cirurgião alemão Sauerbruch, só começou a desvendar esse mistério no final do século XIX. Nas suas tentativas de abrir o tórax, chegou à conclusão de que o interior da caixa torácica tinha pressões menores do que a atmosférica e, ainda, que este fato era fundamental para a ventilação.

Com o objetivo de contornar esta dificuldade criada pela diferença de pressão, Sauerbruch desenvolveu uma sala para operar tórax. Nesta sua criação, o paciente a ser operado era posicionado com a cabeça para fora da sala, aos cuidados do anestesista. A equipe cirúrgica e o restante do corpo do paciente ficavam dentro da sala, onde se produzia, pela ação de bombas de sucção de ar, uma pressão mais baixa que a atmosférica em aproximadamente 7 mmHg. A comunicação entre o interior e o exterior da sala era vedada ao redor do pescoço do paciente por uma espécie de obturador móvel ajustável. A cabeça para fora da sala e a pressão subatmosférica ao redor do tórax permitiam a abertura do tórax sem colapso dos pulmões e a manutenção da ventilação espontânea.

O primeiro aparelho destinado a substituir a ventilação em pessoas que, por algum motivo, tinham parado de renovar o ar alveolar adequadamente, foi usado em larga escala a partir da terceira década do século XX, nos EUA. Construído por um engenheiro no Hospital da Universidade de Harvard, recebeu o nome de pulmão de aço. Vivia-se, na época, uma pandemia de poliomielite, na qual morreram muitas pessoas com a forma paralítica respiratória da doença, pelo fato de não estar disponível nenhum mecanismo capaz de substituir a ventilação. A necessidade de uma máquina que conseguisse ventilar os pacientes era premente, e os conhecimentos disponíveis sobre a fisiologia respiratória, no momento, levaram à construção de um aparelho que se assemelhava à sala de Sauerbruch. Consistia de um cilindro de aço, no qual o paciente era introduzido até o pescoço, permanecendo apenas com a cabeça para fora do aparelho, e um motor elétrico, que gerava periodicamente pressões subatmosféricas dentro cilindro, e provocava a expansão da caixa torácica. Este aumento do volume do tórax fazia cair a pressão intratorácica e o ar era então aspirado para dentro das vias aéreas. Curiosamente, quando havia necessidade de se interromper temporariamente o funcionamento da máquina, colocava-se um domo transparente sobre a cabeça do paciente, no interior do qual se fazia pressão positiva. Um dispositivo semelhante de pressão positiva é descrito por Sauerbruch, em seu livro de 1922, apesar de o autor dizer francamente que preferia a sala de pressão negativa, sua criação, por medo dos efeitos danosos da pressão positiva sobre os pulmões.

As dificuldades de se oferecer cuidados gerais, como banho, alimentação e medicação a pacientes em pulmões de aço, podem ser imaginadas. Além disso, a imobilidade forçada e a impossibilidade de tossir com certeza foram causa de inúmeras complicações infecciosas pulmonares. Apesar de todas as suas limitações, a demanda por pulmões de aço era muito grande e sua disponibilidade limitada em muitos hospitais.

Em Copenhague, Dinamarca, a epidemia de poliomielite fazia muitas vítimas no verão de 1952. Vários pacientes apresentavam dificuldades respiratórias e estavam disponíveis apenas alguns aparelhos de pressão negativa do tipo couraça (um “pulmão de aço” que envolvia só o tórax), que eram incapazes de substituir totalmente a ventilação dos pacientes. Chamado a opinar sobre que destino dar aos doentes, o anestesista Bjorn Ibsen submeteu um deles a uma traqueostomia e utilizou um AMBU para ventilá-lo. Conseguiu provar que a técnica invasiva era mais eficiente para remover gás carbônico do que a não invasiva. A partir da demonstração de Ibsen, esta forma de ventilação tornou-se o tratamento padrão para a forma paralítica respiratória da poliomielite na Dinamarca. Cerca de 1.500 estudantes de Medicina e Odontologia foram convocados a se revezar no cumprimento de turnos de seis horas na ventilação de pacientes com AMBU e contribuíram com aproximadamente 165.000 h de trabalho, salvando a vida de muitas pessoas, com muito esforço.

Quando a epidemia de poliomielite chegou à Suécia, no verão seguinte, os suecos já dispunham de um ventilador mecânico que, como o AMBU, injetava ar sob pressão para dentro das vias aéreas, sem necessitar das mãos dos voluntários. Desta maneira, surgiram os ventiladores de pressão positiva, que se tornaram, nos anos seguintes, o padrão de tratamento na insuficiência respiratória aguda.

Os critérios e parâmetros de injeção do gás sob pressão dentro das vias aéreas, da década de 60 do século XX até agora, têm sido motivo de preocupação constante. Garantir um volume corrente suficiente para o paciente, sem lesar o pulmão pelos picos excessivos de pressão, foi um dos primeiros aspectos estudados e fez surgir os ventiladores controladores de volume, com alarmes de pressão. Descobriu-se que insuflar os pulmões até que uma determinada pressão fosse atingida nas vias aéreas era insuficiente para ventilar o paciente de modo adequado, especialmente quando havia doença do pulmão. Reduções na complacência pulmonar faziam com que a pressão de ciclagem fosse atingida num tempo muito curto, insuficiente para a entrada de um volume corrente apropriado.

Outra descoberta fundamental para a ventilação mecânica diz respeito à necessidade de se manter os alvéolos abertos durante todo o ciclo respiratório, sempre que, por alguma condição patológica, houver tendência maior do que o normal para o colapso. A pressão expiratória final positiva (PEEP), desde 1969, incorporou-se como técnica obrigatória na ventilação artificial. Mesmo para a inspiração, ficou demonstrado que a manutenção de um platô de pressão, ao final da injeção de gás, melhorava a distribuição da mistura gasosa para os milhões de alvéolos e favorecia a hematose.

Posteriormente, voltou-se a atenção para a ventilação de indivíduos que se recuperavam parcialmente da insuficiência respiratória aguda e precisavam ser retirados da ventilação mecânica. Nesta fase, os pacientes deveriam estar acordados e colaborativos, sendo, na ventilação, apenas assistidos pela máquina. Nestas circunstâncias, era fundamental que o processo de injeção de gás fosse confortável e que o trabalho ventilatório pudesse ser reassumido, de forma gradual, pelo paciente. Dentro deste contexto, um grande avanço foi conseguido com o desenvolvimento da modalidade de ventilação denominada pressão de suporte, durante a década de 1980. Trata-se de uma forma de ventilação espontânea, disparada a fluxo, limitada à pressão e ciclada a fluxo.

O tratamento da insuficiência respiratória aguda monopolizava as atenções e algumas poucas pessoas dedicavam-se aos pacientes portadores de insuficiência respiratória crônica. A necessidade de alternativas para cuidar destes pacientes em outros tipos de ambiente, que não as unidades de terapia intensiva, levou ao desenvolvimento de máquinas com características específicas para uso em locais onde não está disponível uma fonte de gás sob pressão. Em 1978 surgiram os primeiros ventiladores portáteis e independentes de redes pressurizadas de gás. Eles são capazes de gerar fluxo a partir do ar ambiente, por meio de compressores ou turbinas. Na maioria dos casos, estes ventiladores possuem baterias internas ou podem ser ligados a uma fonte de corrente contínua externa (bateria de carro, “nobreak”).

Pacientes tetraplégicos, com capacidade vital zero, eram preferencialmente tratados, então, com traqueostomia e ventiladores volumétricos domiciliares. A traqueostomia permitia o manejo satisfatório das secreções, já que o paciente era incapaz de tossir, e também prevenia, durante algum tempo, a aspiração de conteúdo da boca ou orofaringe, caso houvesse, simultaneamente, distúrbios de deglutição.

No entanto, a traqueostomia mantida por anos está associada a inúmeras complicações, como infecções, aumento da quantidade de secreção, prejuízo do transporte mucociliar, sangramentos, morte súbita por rolha de secreção e desconexões acidentais.

Outras situações que levam à insuficiência respiratória crônica, mas que são progressivas, tais como doenças neuromusculares e alterações da caixa torácica, trazem dificuldades no que diz respeito à determinação do momento adequado para a realização de uma traqueostomia, e os pacientes muito se beneficiariam de um método alternativo, que permitisse adiar esta intervenção o máximo possível ou até mesmo não realizá-la.

Em 1976 surgem menções a tratamentos não invasivos de problemas respiratórios. O procedimento descrito, realizado com pressão positiva, foi denominado Continuous Positive Airway Pressure ou pressão positiva contínua na via aérea (CPAP). No entanto, a pressão positiva contínua nas vias aéreas, aplicada por meio de máscara nasal ou oronasal, não fornece suporte ventilatório. Ela mantém as vias aéreas abertas e pode diminuir o colapso alveolar. Ela passou a ser muito utilizada no domicílio para tratamento da apnéia obstrutiva do sono.

Dados publicados a partir de 1987 relatam a experiência com a aplicação de ventilação não invasiva, desde a década de 1960, em pacientes com síndrome pós-poliomielite e outros distúrbios neurológicos. Estes pacientes utilizavam ventiladores volumétricos, na modalidade assistida-controlada, por meio de peças bucais, as quais permitiam a inspiração no momento desejado.

A adaptação da pressão de suporte a formas não invasivas de ventilação foi relatada em 1990, com a idealização de um sistema para ser usado com máscara oronasal, dependente de rede de gás pressurizada, fato que limitava seu emprego a ambientes hospitalares.

Um respirador ciclado à pressão, como, por exemplo, um Bird Mark 7® (Bird Products Corporation, Palm Springs, CA), tem poucas chances de manter a ventilação num patamar adequado, quando utilizado de forma não invasiva. Esta incapacidade deve-se à forma de sua onda de pressão, que não apresenta nenhum tipo de platô: a pressão sobe até um valor pré-determinado e, após atingi-lo, cai rapidamente de volta à linha de base. Além desta característica, não existe nesse respirador nenhuma possibilidade de compensação de vazamentos ao redor da interface nasal ou oronasal. Na pressão de suporte, a ventilação é limitada à pressão: quando o valor ajustado para o suporte é atingido, o fluxo não pára, apenas vai diminuindo, de modo a manter a pressão constante, apesar do aumento progressivo do volume do pulmão. Esta particularidade cria um platô de pressão, responsável, em grande parte, pelos bons resultados na melhora da ventilação.

Também em 1990, alguns autores descreveram uma nova forma de tratar a apnéia do sono, que utilizava dois níveis de pressão: um valor maior de pressão inspiratória (IPAP) e um valor menor para pressão expiratória (EPAP). A máquina funcionava como um gerador de fluxo contínuo, capaz de detectar o estímulo respiratório do paciente, quando então fazia subir rapidamente a pressão no circuito para o nível escolhido de pressão inspiratória (IPAP). Essa pressão era mantida durante toda a inspiração, e a redução do fluxo, para retorno ao nível escolhido de pressão expiratória (EPAP), acontecia no momento em que a demanda por fluxo pelo paciente diminuía. O sistema foi denominado Bilevel Positive Airway Pressure (BiPAP®, Respironics, Murrysville, PA) e suas características técnicas faziam-no funcionar de modo muito semelhante à pressão de suporte, só que independentemente de uma fonte de gás sob pressão.

O acúmulo de secreção ou condições que reduzam a complacência pulmonar podem comprometer a eficiência deste tipo de aparelho em melhorar a ventilação e esta pode ser uma limitação importante para sua utilização no suporte pressórico de indivíduos com insuficiência respiratória crônica. No entanto, a experiência tem mostrado que o aumento da pressão de suporte (até 30 cm de água) e técnicas eficientes de fisioterapia para eliminação de catarro ampliam muito a aplicabilidade dos BiPAP (apesar de o nome ser marca registrada de uma máquina, praticamente passou a denominar um tipo de suporte ventilatório). Portanto, o BiPAP expandiu sua aplicação do tratamento da apnéia do sono para uma variedade imensa de situações nas quais o seu padrão extremamente confortável de administrar fluxo constitui uma vantagem. Este conforto é muito importante sempre que o paciente ainda mantenha alguma capacidade de ventilação espontânea, pois, nestes casos, ondas de fluxo quadradas são difíceis de suportar.

Neste breve resumo histórico pode-se observar a oscilação de conceitos básicos na substituição ou auxílio da ventilação: “órteses e próteses respiratórias” foram inicialmente não invasivas, depois exclusivamente invasivas, para chegar ao momento atual com vasta gama de opções. A melhora da ventilação de um paciente portador de doença neuromuscular exige conhecimento adequado para poder decidir qual a melhor técnica para o estado funcional daquele paciente.

Insuficiência respiratória crônica nas doenças neuromusculares: diagnóstico e tratamento

Ilma Aparecida Paschoal, Wander de Oliveira Villalba, Mônica Corso Pereira

J Bras Pneumol. 2007;33(1):81-92Artigo

Fisioterapia reduz tempo de permanência na UTI

Pesquisa realizada pelo Serviço de Fisioterapia do Instituto Central do Hospital das Clínicas (HC) da Faculdade de Medicina (FM) da USP mostra que as sessões de fisioterapia reduzem em até 40% o tempo de permanência do paciente internado na Unidade de Terapia Intensiva (UTI), quando aplicadas sem interrupções, ou seja, 24 horas por dia. O estudo avaliou 500 pacientes, num período de seis meses.

Segundo a professora Clarice Tanaka, do Departamento de Fisioterapia, Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional da FM, responsável pela pesquisa, "a redução de complicações com melhora significativa do paciente deve-se ao tratamento noturno". Nos primeiros três meses, as atividades do fisioterapeuta levaram 12 horas e a média de internação do paciente na UTI foi de dez dias. Nos três meses seguintes, o atendimento foi de 24 horas e a média de permanência do paciente caiu para seis dias.

O procedimento garante a "limpeza" contínua dos pulmões, permite a extubação (retirada do tubo traqueal) no período noturno, reduz a agressão mecânica e propicia recuperação pulmonar mais rápida do paciente. O estudo apontou ainda que sem o trabalho intensivo dos profissionais, 24 horas por dia, aumenta o risco de piora do quadro respiratório do paciente, obrigando a sua reintubação, com possibilidades de contrair pneumonia, pelo uso da ventilação mecânica.

Qualidade de Vida

A pesquisa aponta que a expansão dos serviços reduz o sofrimento dos pacientes, permite a liberação mais rápida e segura dos leitos, com o conseqüente aumento do número de vagas disponíveis. Também diminuiu os riscos de infecção hospitalar e propicia economia de recursos financeiros que seriam usados na compra de antibióticos e outros medicamentos de alto custo

Aneurismas Cerebrais e Demais Malformações Vasculres

Aneurisma é dilatação da parede de artéria, que apresenta grande tendência a romper-se, causando hemorragia aguda. Quando situado em parede de artéria cerebral, sua ruptura determina hemorragia cerebral com graves conseqüências. Malformação vascular cerebral é um conjunto de pequenos vasos arteriais e venosos dilatados, e com suas paredes muito finas, que podem romper-se e ocasionar hemorragia cerebral.

De acordo com as principais publicações médicas (listadas em anexo), em 43% dos casos de hemorragia por ruptura de aneurismas cerebrais, ocorre morte imediata ou nas primeiras horas. Em 16%, o paciente sobrevive, em estado de coma ou com grave lesão cerebral. Em 25% dos casos, os pacientes são levados à cirurgia (MacDonald RL, Weir B, 1996). 

Dos pacientes operados, 73% apresentam bons resultados, 5,7% falecem e 21% desenvolvem seqüelas, ou seja, deficiências por lesão cerebral: alterações da consciência, afasia (perda da linguagem), hemiplegia (paralisa dos movimentos de metade do corpo) e outras menos freqüentes (Yasargil MG, 1984).

Essa taxa de complicações da cirurgia dos aneurismas cerebrais, observada nos grandes serviços de neurocirurgia da Europa e Estados Unidos, é semelhante a que ocorre no Serviço de Neurocirurgia do Hospital Madre Teresa. Segundo Yasargil (1984), 31,5% dos pacientes apresentam complicações neurológicas importantes.

Resumindo, a ruptura do aneurisma cerebral e malformações vasculares determinam, em muitos casos, graves lesões cerebrais, e a cirurgia, mesmo quando tecnicamente perfeita, pode desencadear várias complicações. Tudo isso faz com que o tratamento dessas malformações vasculares cerebrais sejam o maior desafio colocado ao neurocirurgião. Apesar dos grandes riscos da cirurgia do aneurisma cerebral, ela é indicada, porque os riscos inerentes à ruptura do aneurisma (aproximadamente 40%) são imensamente maiores que os riscos da cirurgia (aproximadamente 5%).

Os pacientes podem apresentar várias complicações diretamente relacionadas à manipulação do aneurisma e do cérebro. Essas complicações incluem: vasoespasmo (constrição da luz dos vasos cerebrais com conseqüente isquemia); paralisias por manipulação do cérebro; isquemia por obstrução de artérias cerebrais durante o processo de clipagem do aneurisma; clipagem insuficiente do aneurisma, permanecendo o risco de ruptura do mesmo; edema cerebral por manipulação cirúrgica do cérebro, com conseqüente alteração da consciência e paralisias; hematoma cerebral pós-operatório por ruptura de pequenos vasos por aumento da pressão arterial ao final da anestesia.

Complicações isquêmicas, e inúmeras outras, são relatadas na literatura e relacionadas ao tratamento neurocirúrgico dos aneurismas cerebrais. O Prof. Yasargil, maior autoridade mundial no tratamento cirúrgico dos aneurismas cerebrais, continua chamando atenção para o seu relato de 6% de complicações isquêmicas (Yasargil MG, 1984; Ratcheson RA et al., 1996).

Existem também complicações indiretamente relacionadas ao ato cirúrgico. Por exemplo: complicações sistêmicas como tromboembolia arterial e tromboflebite de membros inferiores, ou seja, complicações da circulação sangüínea, originada distante da área cirúrgica, portanto não ligadas diretamente ao ato cirúrgico.

A flebite (inflamação da parede interna de uma veia), existente em muitos pacientes predispostos a tal inflamação, de forma assintomática (sem sinais ou queixas relacionadas à lesão), pode desencadear, durante períodos prolongados de imobilização, a formação de trombo (coágulo formado no interior de um vaso sangüíneo), configurando a tromboflebite (inflamação de uma veia com formação secundária de trombo em sua parede). Esse trombo ou coágulo fica aderido à parede da veia (principalmente nas veias do membro inferior, local mais freqüente de tromboflebite). Durante a mobilização (como, por exemplo, após a cirurgia, quando o paciente é transportado), o trombo pode desprender-se da parede da veia e ser transportado, através da circulação sangüínea para órgãos distantes. Nesse caso o trombo passa a ser denominado êmbolo e pode determinar embolia, ou seja, obliteração brusca de uma artéria por um coágulo (êmbolo) transportado pela circulação sangüínea.

O êmbolo tende a circular livremente no interior dos grandes vasos, sendo retido na microcirculação (pequenos artérias terminais de um órgão) do pulmão e do cérebro. Tal eventualidade configura os quadros de embolia pulmonar e embolia cerebral. No cérebro, a obstrução de artérias pelo êmbolo determina isquemia (suprimento sangüíneo inadequado) na região nutrida pelas respectivas artérias. Essa isquemia manifesta-se por deficiências funcionais do cérebro, tais como, alteração da consciência, afasia (perda da linguagem) e paralisias.

O quadro de tromboflebite é desencadeado por estase venosa (acúmulo de sangue nas veias), durante imobilização prolongada (como durante o ato cirúrgico), em pacientes predispostos do ponto de vista genético e de fatores pessoais (obesidade, pós-menopausa, hábitos de vida sedentários e tabagismo). Os fatores genéticos são difíceis de serem determinados, mas a paciente em questão apresentava todos os fatores pessoais de risco de tromboflebite. "Todas as circunstâncias favoráveis à tromboflebite ocorrem nos estados pós-operatórios, caracterizando a tromboflebite pós-operatória. O número de tromboses e embolias é maior nas mulheres, nos obesos, nos cardiopatas, nas doenças sangüíneas ou venosas. Em geral aparece até o quarto dia de pós-operatório" (Silva AL, 1985). 

O quadro clínico de tromboflebite dos membros inferiores ocorre especialmente no pós-operatório de pacientes sedentários, obesos e tabagistas (fumantes) crônicos. Pacientes com este perfil, quando devem permanecer acamados por vários dias, são submetidos a tratamento anticoagulante para evitar a formação dos trombos (êmbolos) sanguíneos. Infelizmente tal tratamento não pode ser realizado no pré-operatório devido ao grande risco de determinarem hemorragia. 

A tromboembolia, portanto, é um risco assumido em todos os grandes procedimentos cirúrgicos e que, praticamente, pouco pode ser feito para evitá-lo. Tal complicação ocorre de forma relativamente frequentes em todos os grandes serviços de cirurgia, inclusive no Serviço de Neurocirurgia do Hospital Madre Teresa. "Estima-se que cinco de cada 100 adultos, submetidos a operações de grande porte morram de embolia pulmonar" (Petroianu A, Pimenta LG, 1998; Rosner MJ,1966). 

Complicação de cirurgia de aneurisma cerebral, tromboembolia de origem provável em local distante do operado, e, tromboflebite de membro inferior e consequênte embolia pulmonar podem ocorrer. Tal complicação ocorre em mais de 5% das cirurgias de grande porte. É determinada por fatores predisponentes e pela longa imobilização, sendo uma complicação assumida em todo grande procedimento cirúrgico, de prevenção precária e não ligada diretamente ao procedimento cirúrgico (Rosner MJ, 1996). 

Firmado o diagnóstico de aneurisma cerebral ou de outras malformações vasculares cerebrais, e, considerando os riscos da doença, com graves conseqüências, pode ser indicado tratamento neurocirúrgico. São consideradas três condutas médicas possíveis nos casos de aneurisma cerebral. A primeira, seria observação clínica apenas, com os riscos inerentes de rompimento do aneurisma a qualquer momento (risco estimado de 1% ano, cumulativo): morte e seqüelas (estimado em 40% dos casos) (MacDonald RL, Weir B, 1996). A Segunda conduta seria tratamento alternativo por meio de técnica endovascular, método relativamente novo e ainda controverso na literatura neurocirúrgica (Zubkov YN et al., 1996), e, geralmente indicada para pacientes que não apresentam condições para submeter-se à cirurgias. A terceira conduta seria o tratamento microcirúrgico, método convencional, realizado desde o início deste século (Yasargil MG, 1984). A Quarta, apenas para as malformações vasculares cerebrais, é a radiocirurgia, indicada para certos casos de malformações profundas e pequenas. 

Uma vez proposto o tratamento neurocirúrgico do aneurisma cerebral ou de outras malformações vasculares para o paciente, é informado sobre os riscos inerentes à esse tratamento, devendo ser consentido pelo mesmo. Não informamos somente os riscos de seqüelas, e também, principalmente, o risco de vida que os pacientes têm em cirurgias dessa natureza.

De acordo com o Código de Ética Médica, informamos a paciente e/ou familiares quanto aos riscos de complicações relacionadas direta e indiretamente com o tratamento cirúrgico, além dos riscos que a paciente teria se optasse apenas pela observação clínica. Tal conduta é rotineira no Serviço de Neurocirurgia do Hospital Madre Teresa. Além de que a paciente e familiares têm, ás vezes, conhecimento prévios das complicações de aneurismas cerebrais ocorridos em membros da família e de pessoas conhecidas. 

Complicações isquêmicas, e inúmeras outras, são relatadas na literatura e relacionadas ao tratamento neurocirúrgico dos aneurismas e malformações cerebrais (Yasargil MG, 1984; Day AL et al., 1996; MacDonald RL, Weir B, 1996; Ratcheson et al., 1996). Os neurocirurgiões que tratam essa doença, podem tentar diminuir a taxa de complicações (pela experiência, dedicação, estudos, cursos de aperfeiçoamento). Porém julga-se, apoiado pelos relatos de especialistas na literatura neurocirúrgica mundial, que até a data atual não descobriu-se meios para ter uma taxa zero de complicações no tratamento neurocirúrgico dessa e de outras doenças. Na verdade, complicações cirúrgicas incidem de maneira significativa segundo dados estatísticos.

Alguns pacientes encontram-se praticamente assintomáticos antes do tratamento neurocirúrgico, porém são portadores de uma doença grave, com risco eminente de vida, isto é um aneurisma intracraniano ou outras malformações vasculares que podem romper-se a qualquer momento de sua vida (risco de ruptura de 1% ao ano, cumulativo (Shaffrey ME, et al., 1996) e causar hemorragia cerebral grave com suas conseqüências, incluindo isquêmicas (vasoespasmo e tromboembolismo arterial) e outras relacionadas com a clínica médica (pulmonares, tromboembólicas). É de 40%, aproximadamente, a taxa de mortalidade e morbidade neurológica após ruptura de aneurisma intracraniano e antes do tratamento neurocirúrgico (Yasargil MG, 1984). Paciente podem Ter também outros problemas médicos que podem predispor para complicações cirúrgicas (sedentarismo, tabagismo, alterações eletrocardiográficas e sinais de arteriosclerose cerebral difusa).

Os pacientes, após o tratamento neurocirúrgico e clipagem completa de seu aneurisma, estão isentos de ter ruptura daquele aneurisma, encontrando-se curados do mesmo. Os pacientes não tem mais riscos de vida relacionado com o aneurisma cerebral de que eram portadores. Infelizmente, complicações e seqüelas neurológicas podem ocorrer, direta ou indiretamente ligadas ao ato cirúrgico, que são muitas das vezes inevitáveis, apesar de todos esforços para acertar e evitá-las.

Retirado: http://neurologia.facafisioterapia.net/2009/11/aneurismas-cerebrais-e-outras.html#.TxiKKKKAJQI.facebook